Epilepsia


La epilepsia es un trastorno neurológico crónico distribuido mundialmente que afecta a ambos géneros y se manifiesta en todas las edades. El término también se aplica a un amplio grupo de condiciones caracterizadas por síntomas comunes denominados “crisis”, las cuales pueden ocurrir en el contexto de una lesión cerebral que puede ser sistémica, tóxica o metabólica. Se presume que estos eventos (denominados crisis sintomáticas provocadas o agudas) sean una manifestación aguda de la lesión y pueden no repetirse una vez que se haya eliminado la causa subyacente o haya pasado la fase aguda.


La epilepsia ha sido definida como “un trastorno del cerebro caracterizado por una predisposición persistente a generar crisis convulsivas y por las consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales de esta condición”. La definición de epilepsia requiere la ocurrencia de por lo menos un ataque” (1). Una crisis o ataque epiléptico se define como “una ocurrencia transitoria de señales y/o síntomas debidos a una actividad neuronal anormal excesiva o sincrónica en el cerebro” (1). Estas definiciones reconocen que un diagnóstico de epilepsia implica la existencia de una anormalidad epileptogénica persistente que está presente independientemente de que ocurran o no las convulsiones. Además de los ataques existe la posibilidad de que las consecuencias de esta anormalidad puedan motivar discapacidad ininterrumpida entre una y otra crisis (interictalmente). Debido a que con frecuencia es difícil identificar definitivamente una predisposición persistente a generar crisis convulsivas, una definición funcional común de epilepsia es la ocurrencia de dos o más crisis no provocadas con un lapso de más de 24 horas entre ellas. El diagnóstico diferencial de los eventos transitorios que pudieran equivaler a crisis convulsivas involucra primero determinar que dichos eventos son epilépticos, y luego distinguir si se trata de crisis provocadas o de una condición epiléptica crónica. Las convulsiones febriles en lactantes y niños pequeños y las convulsiones por abstinencia en alcohólicos son ejemplos comunes de crisis provocadas que no justifican un diagnóstico de epilepsia. Si las crisis son recurrentes, es necesario entonces buscar una causa subyacente que se pueda tratar. Si no se encuentra dicha causa, o si es tratada y las crisis persisten, entonces el tratamiento es guiado por el diagnóstico del tipo específico de crisis y síndrome epiléptico.




Etiología y factores de riesgo

Las condiciones epilépticas son trastornos determinados por múltiples factores, tres de los cuales es conveniente analizar dada su importancia. El primero es la predisposición o umbral. Cualquier persona con un cerebro en funcionamiento puede tener un ataque; sin embargo, éstos sobrevienen más fácilmente en unas personas que en otras. La facilidad con la que se puede provocar una crisis, o se puede inducir una condición epiléptica, se conoce como umbral. Las diferencias individuales en el umbral son en una gran proporción atribuibles a variaciones genéticas, pero también pueden ser adquiridas, como es el caso de ciertos tipos de lesiones perinatales que pueden alterar el umbral. El umbral es un fenómeno dinámico; varía a lo largo del día, también cambia en relación con las influencias hormonales durante el ciclo menstrual. Los medicamentos estimulantes disminuyen el umbral de la convulsión y los sedantes lo aumentan; sin embargo, si se dejan de tomar los medicamentos sedantes, el umbral puede disminuir y las convulsiones pueden presentarse. Los medicamentos antiepilépticos funcionan aumentando el umbral de las crisis.


El segundo factor importante en la epilepsia es la anormalidad epileptogénica en sí. Las epilepsias atribuibles a defectos cerebrales identificables son conocidas como epilepsias sintomáticas. Las epilepsias sintomáticas pueden ser causadas por una variedad de trastornos, entre las que se incluyen malformaciones cerebrales, infecciones, alteraciones vasculares, neoplasias, cicatrices producto de trauma, enfermedad cerebrovascular y trastornos del metabolismo cerebral. El tratamiento para la epilepsia sintomática es más efectivo si se dirige a la causa subyacente. La epilepsia sintomática más común es la epilepsia del lóbulo temporal, usualmente asociada con una lesión característica denominada “esclerosis del hipocampo”. La esclerosis del hipocampo parece ser causada por una lesión .cerebral ocurrida en los primeros años de vida en individuos con predisposición genética a esa condición. Algunas formas de epilepsia no están asociadas con lesiones o enfermedades estructurales identificables y están usualmente vinculadas con otro déficit neurológico o mental. Estas formas de epilepsia transmitidas genéticamente, generalmente son fáciles de tratar con medicamentos sin dejar secuelas, y se conocen como epilepsias idiopáticas.


El tercer factor importante es la condición desencadenante, la cual determina cuándo ocurre la convulsión. Los factores desencadenantes comunes incluyen fiebre en los niños con convulsiones febriles, el síndrome de abstinencia del alcohol y la suspensión de medicamentos sedantes, la administración de substancias estimulantes y — en algunos pacientes — el estrés. Las crisis reflejas son desencadenadas por estímulos sensoriales específicos. Las más comunes son las crisis fotosensitivas, inducidas por luz parpadeante. Algunos pacientes tienen epilepsia refleja muy específica en la que las crisis pueden ser desencadenadas por estímulos tales como recibir un susto, oír determinados tipos de música, percibir ciertos patrones visuales, leer, comer y tomar baños de agua caliente. La identificación de los factores desencadenantes es útil si se pueden evitar, pero en la mayoría de los pacientes, los factores desencadenantes específicos no son evidentes, y pueden no existir del todo.


Los pacientes con un umbral alto pueden haber sufrido lesiones cerebrales epileptogénicas graves o estar bajo la influencia de otros factores desencadenantes, y sin embargo no llegar a presentar ataques, mientras que aquellos con umbrales bajos pueden desarrollar crisis con estímulos mínimos y en muchos casos con sólo la presencia de factores desencadenantes (crisis provocadas).


CURSO Y DESENLACE

Debido a que existen muchos tipos de crisis y epilepsias, no hay un curso único o un desenlace individual. El pronóstico depende del tipo de crisis, la causa subyacente y el síndrome, cuando éste se puede determinar. Aproximadamente uno de cada 10 individuos experimentarán por lo menos una crisis epiléptica en el transcurso de sus vidas, pero solo un tercio de ellos desarrollará epilepsia. Hay una serie de síndromes de epilepsia idiopática caracterizados por iniciarse a una cierta edad y por presentar diferentes tipos específicos de crisis. Las crisis que comienzan en la lactancia y en la infancia, tales como las que aparecen en el período neonatal, las familiares benignas, la epilepsia infantil benigna con picos electroencefalográficos centro temporales y las crisis de ausencias en la infancia, generalmente cesan espontáneamente, mientras que las que comienzan en la adolescencia, las epilepsias idiopáticas juveniles, generalmente continúan durante toda la vida. La mayoría de éstas son fácilmente tratadas con medicamentos antiepilépticos (MAE) y no dejan secuelas neurológicas o mentales. La base genética de estas epilepsias idiopáticas se ha estado revelando progresivamente y parece que hay una considerable diversidad en cuanto a que las mutaciones de un solo gen pueden dar origen a más de un síndrome, aunque, por otra parte, un solo síndrome puede ser causado por la mutación de más de un gen.


El pronóstico de las epilepsias sintomáticas depende de la naturaleza de la causa subyacente. Las epilepsias atribuibles a daño cerebral difuso, tales como el síndrome de West y el de Lennox–Gastaut, están caracterizadas por convulsiones “generalizadas”, médicamente refractarias, discapacitantes, acompañadas de retraso mental y a menudo de otros impedimentos neurológicos. La epilepsia que resulta de lesiones más pequeñas puede estar asociada con convulsiones “focales” que son más fáciles de tratar con medicamentos y que además, pueden remitir espontáneamente. Cuando las convulsiones focales resistentes a los fármacos son debidas a anormalidades estructurales localizadas en un hemisferio, tales como la esclerosis del hipocampo en la epilepsia del lóbulo temporal, a menudo pueden ser tratadas exitosamente mediante resección quirúrgica localizada. Algunos pacientes con lesiones estructurales subyacentes más difusas que están limitadas a un hemisferio también pueden ser tratados quirúrgicamente con hemisferectomía o hemisferotomía.


En tanto que puede esperarse que en 80 a 90% de los pacientes con epilepsias idiopáticas desaparezcan las crisis, y que muchos experimentarán remisión espontánea, la cifra es mucho más baja para los pacientes con epilepsia sintomática. Probablemente sólo de 5 a 10% de los pacientes con epilepsia del lóbulo temporal y esclerosis hipocámpica tendrán crisis controlables con farmacoterapia. Sin embargo, en 60 a 80% de estos pacientes, se pueden hacer desaparecer las crisis epilépticas discapacitantes mediante cirugía. Los avances en el neurodiagnóstico, especialmente los estudios de neuroimágenes, están facilitando en gran medida nuestra capacidad para determinar las causas subyacentes de las crisis epilépticas en los pacientes con epilepsias sintomáticas y para proponer tratamientos más efectivos, entre otros las intervenciones quirúrgicas.


EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia de epilepsia y crisis epilépticas no provocadas

La incidencia anual de las crisis epilépticas no provocadas es de 33 a 198 por cada 100.000 habitantes y la incidencia de la epilepsia es de 23 a 190 por cada 100.000 habitantes (3). La incidencia de la epilepsia en Europa y América del Norte varía entre 24 y 53 por 100.000 por año (4–6). La incidencia en los niños es más alta y aun más variable, oscilando entre 25 y 840 por 100.000 por año. La mayoría de las diferencias se explican por la diversidad de las poblaciones en riesgo y por el diseño del estudio (3). En los países en desarrollo, la incidencia de la enfermedad es más alta que en los países industrializados y puede alcanzar valores de hasta 190 por 100.000 (3, 7). Aunque se pudiera esperar que los países en desarrollo tuvieran una exposición más alta a los factores de riesgo perinatales, infecciones y traumas, la incidencia más alta de epilepsia también se pudiera explicar por la diferente estructura etaria de las poblaciones en riesgo, la cual se caracteriza por una predominante distribución de individuos jóvenes y una expectativa de vida corta.


Incidencia por edad, sexo y estatus socioeconómico

En los países industrializados, la epilepsia tiende a afectar mayormente a los individuos en los dos extremos del espectro de edad. La alta tasa en los ancianos no se detecta en los países en vías de desarrollo, donde la enfermedad alcanza el máximo en el grupo de 10-20 años de edad (8). Esto podrá depender de la estructura etaria de la población y de un relativo subregistro de la enfermedad en individuos de más edad. Se ha informado con mayor frecuencia que la incidencia de la epilepsia y de las crisis no provocadas es más alta en hombres que en mujeres, tanto en los países industrializados como en desarrollo, aunque este hallazgo casi nunca ha llegado a tener siignificatividad estadística.


La distribución diferente de la epilepsia en hombres y mujeres se podría explicar por diferencias en el trasfondo genético, la prevalencia diferente de los factores de riesgo más comunes en los dos sexos, y el ocultamiento de la enfermedad en las mujeres por razones socioculturales. Se da por sentado que la incidencia de la epilepsia es mayor en las clases socioeconómicas bajas.


Este supuesto es respaldado por la comparación entre los países industrializados y en desarrollo y por el cotejo, dentro de la misma población, de personas de diferente origen étnico.


Prevalencia de la epilepsia

La prevalencia global de la epilepsia varía de 2,7 a 41 por cada 1.000 habitantes, aunque en la mayoría de los informes, la tasa de epilepsia activa (es decir, por lo menos una crisis en los cinco años anteriores) oscila entre 4 y 8 por 1.000 (5, 10). La prevalencia de epilepsia activa es generalmente más baja en los países industrializados que en los países en desarrollo, lo cual podría reflejar una menor prevalencia de algunos factores de riesgo (principalmente, infecciones y traumas), una verificación de casos más estricta y la exclusión en los cálculos de crisis aisladas provocadas y no provocadas.


Prevalencia por edad, género y estatus socioeconómico

En los países industrializados, la prevalencia de la epilepsia es menor en la infancia y de allí en adelante tiende a aumentar, alcanzando la tasa más alta en las personas de edad avanzada (10). Cuando las tasas de prevalencia de vida, específicas por edad, de la epilepsia activa están disponibles en los países en desarrollo, los valores tienden a ser más altos en la segunda (254 vs. 148 por cada 1.000) y tercera décadas de la vida (94 vs. 145 por cada 1.000) (8). Las diferencias entre los países industrializados y los que están en vías de desarrollo se pueden explicar mejor por la distribución diferente de los factores de riesgo y por la menor expectativa de vida en los países citados en segundo término.


Al igual que con la incidencia, la prevalencia de la epilepsia tiende a ser más alta en los hombres. Sin embargo, este hallazgo no ha sido confirmado en todos los estudios y, con algunas excepciones, no es estadísticamente significativo.


Se ha encontrado que los antecedentes socioeconómicos afectan la frecuencia de los informes sobre epilepsia tanto en países industrializados como en vías de desarrollo. En los países en desarrollo, las tasas de prevalencia han demostrado ser mayores en el medio rural comparado con el urbano (11, 12). Igualmente, han sido mayores en las clases socioeconómicas más bajas en comparación con las más altas. Sin embargo, en un meta-análisis de estudios epidemiológicos realizado en India (13) se revelaron cifras opuestas, lo que sugiere que la contraposición entre las tasas en ambientes rurales y urbanos no deben ser usados invariablemente como sustitutos de la comparación entre las condiciones socioeconómicas más bajas y las más altas.


Mortalidad

La tasa anual de mortalidad de la epilepsia va de 1 a 8 muertes por cada 100.000 habitantes, según los países; pero las estadísticas vitales internacionales arrojan tasas de mortalidad anual de 1 a 2 por cada 100.000 habitantes (14). En un meta-análisis de investigaciones sobre mortalidad en los últimos 100 años se calculó la razón estandardizada de mortalidad (REM) para la epilepsia por grupos de edad. La citada razón se define como la relación entre el número de muertes observadas en los pacientes con epilepsia y las muertes esperadas en una población de referencia con una distribución similar de edad. Los valores encontrados variaron entre 1,3 y 9,3 (15). La REM para la epilepsia en niños y adultos va de 1,6 a 5,3 y está inversamente correlacionada con la edad (16). Las REMs más altas se pueden explicar parcialmente por la inclusión en el cálculo de las crisis convulsivas provocadas. El riesgo más alto de mortalidad en los grupos de menor edad se puede interpretar en parte como debido a las condiciones epileptogénicas subyacentes y al menor número de muertes por otras causas.


Es extremadamente difícil analizar las tasas de muerte por epilepsia en la población general de un país en vías de desarrollo debido a que en ellos es muy arduo realizar estudios sobre la incidencia de la enfermedad. Los certificados de defunción no son confiables y a menudo no están disponibles, y frecuentemente la causa de muerte es difícil de determinar. Los datos disponibles parecen indicar que las tasas de mortalidad de la epilepsia en los países en desarrollo son generalmente más altas que las que se registran en los países desarrollados. Sin embargo, estos datos no se pueden generalizar debido a que han sido obtenidos en poblaciones seleccionadas.


CARGA SOBRE LOS PACIENTES, FAMILIAS Y COMUNIDADES

Hay en el mundo 50 millones de personas que padecen de epilepsia. No obstante, muchas personas más— se estima que más de 200 millones — también sufren los efectos de este trastorno, ya que son miembros de la familia o amigos de las personas que están viviendo con los pacientes. Alrededor de 85% de las personas con epilepsia viven en países en desarrollo. Todos los años, ocurren en el mundo dos millones de nuevos casos. Hasta 70% de las personas con epilepsia pudieran llevar vidas normales si recibieran el tratamiento apropiado, pero para la abrumadora mayoría de los pacientes éste no es el caso.


La epilepsia se encuentra entre los trastornos estrechamente asociados con significativas consecuencias psicológicas y sociales para el diario vivir (19). Las personas con discapacidades ocultas tales como la epilepsia, están entre las más vulnerables en cualquier sociedad. Aunque su vulnerabilidad puede atribuirse parcialmente al trastorno en sí, el estigma específico asociado con la epilepsia trae consigo su propia carga. La estigmatización conduce a la discriminación, y en efecto, las personas con epilepsia son víctimas de prejuicios y conductas discriminadoras en muchas esferas de la vida y en muchas culturas.


Las personas con epilepsia son objeto de violaciones y restricciones a sus derechos civiles y humanos. Las violaciones a los derechos civiles como es el caso del acceso desigual a seguros médicos y de vida, disposiciones prejuiciadas de los seguros de vida, n