Las enfermedades infecciosas que afectan al sistema nervioso afligen a millones de personas alrededor del mundo. Constituyen la sexta causa de las consultas de neurología en los servicios de atención primaria y su presencia a nivel mundial es reconocida por una cuarta parte de los Estados Miembros de la OMS y por la mitad de los países en algunas regiones de África y el Sudeste Asiático. Desde tiempos remotos se ha dado especial atención a las neuroinfecciones y a pesar del advenimiento de vacunas y antibióticos efectivos continúan siendo un reto muy importante en muchas regiones del mundo, particularmente en los países en vías de desarrollo.
Aproximadamente 75% de la población mundial vive en países en vías de desarrollo donde se encuentran los peores indicadores de salud. Sus principales problemas en esta área están generalmente relacionados con el clima cálido, sobrepoblación, extrema pobreza, analfabetismo y altas tasas de mortalidad infantil, lo que determina una considerable carga de padecimientos generados por enfermedades transmisibles, situación que difiere drásticamente de la del resto del mundo. Estos problemas se agravan por lo reducido de los presupuestos asignados a la salud y por las pocas oportunidades que se ofrecen para intervenciones comunitarias. Actualmente está ocurriendo a nivel mundial una transición demográfica: a medida que las poblaciones envejecen, aumenta la carga de las enfermedades no transmisibles (enfermedades cardiovasculares, enfermedad cerebrovascular y cáncer), especialmente en las regiones menos favorecidas. La mayoría de los países menos desarrollados están por ende confrontando la doble carga de las enfermedades transmisibles y de las no transmisibles. Desde una perspectiva global, la salud pública tiene ahora que enfrentar un patrón más complejo y diverso de enfermedades, diferente del que prevalecía antes, que requiere una “respuesta doble” que engloba la prevención y el control de las enfermedades transmisibles y de las no transmisibles dentro de un sistema integral de atención de la salud.
Algunas enfermedades que anteriormente se encontraban en el mundo desarrollado, pero que ya casi han desaparecido, tales como la poliomielitis, la lepra y la neurosífilis, están todavía cobrando su cuota de víctimas en las regiones en desarrollo. Además, algunas de las infecciones causadas por protozoos y helmintos que son tan características de los trópicos, se están observando ahora cada vez con mayor frecuencia en los países desarrollados debido a la migración, operaciones militares en gran escala y las disponibilidad de medios rápidos de transporte que tienen el potencial indeseable de introducir vectores de enfermedades. Aunque algunas enfermedades infecciosas se han eliminado casi por completo, no hay indicios de que la vasta mayoría de ellas se vaya a eliminar en el futuro cercano. En efecto, la OMS informa que por lo menos 30 nuevas enfermedades han sido científicamente reconocidas alrededor del mundo en los últimos 20 años (2). Estas enfermedades emergentes incluyen la hantavirosis, (primeramente identificada en loa Estados Unidos en 1993), la criptosporidiosis (una infección diarreica transmitida por agua contaminada que recientemente afectó a más de 400.000 personas en un solo brote en los Estados Unidos) y los trastornos producidos por el virus Ébola en África y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), entre otros. Las enfermedades re-emergentes son trastornos de las que se llegó a pensar que estaban bajo control y que ahora vuelven a presentarse, tales como la tuberculosis, la malaria, el cólera e incluso la difteria.
Otras fuentes de gran preocupación son el desarrollo de organismos patógenos resistentes a los medicamentos, el creciente número de poblaciones con deficiencias inmunitarias, como las afectadas por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), la malnutrición, y el mayor número de enfermedades antes consideradas raras (enfermedad de Lyme, riquetsiosis, enfermedad de Creutzfeldt–Jakob y la virosis Ébola). La mayor parte de estas enfermedades pueden alcanzar altas tasas de mortalidad en algunas poblaciones y producir graves complicaciones, discapacidad y carga económica para los individuos, las familias y los sistemas de salud. La educación, la vigilancia, la elaboración de nuevos medicamentos y vacunas así como otras políticas están en constante evolución para combatir las viejas y nuevas enfermedades infecciosas del sistema nervioso.
Este capítulo trata de algunas de las infecciones neurológicas más frecuentes y que tienen un mayor impacto en los sistemas de salud, especialmente en el mundo en desarrollo. Las enfermedades infecciosas que afectan el sistema nervioso son denunciadas por el 26,5% de los Estados Miembros de la OMS y en algunas regiones de África y el Sudeste Asiático por el 50% de los países (3).Se examinarán los siguientes trastornos:
■ Enfermedades virales: VIH/SIDA, encefalitis viral, poliomielitis y rabia.
■ Enfermedades micobacterianas y otras enfermedades bacterianas: tuberculosis, neuropatía leprosa, meningitis bacteriana y tétano.
■ Enfermedades parasitarias: neurocisticercosis, malaria cerebral, toxoplasmosis, tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas), tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño), esquistosomiasis e hidatidosis.
ENFERMEDADES VIRALES
VIH/SIDA
El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es causado por un retrovirus conocido como virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el cual ataca al sistema de defensa natural del organismo le impide que combata la enfermedad y la infección. El VIH es un virus de evolución lenta que puede tardar años en manifestarse. Durante este período, se deteriora el sistema de defensa de la persona infectada, lo que permite que otros virus, bacterias y parásitos se aprovechen de esta “oportunidad” para debilitar más el organismo y causar diferentes enfermedades, tales como neumonía, tuberculosis y micosis. Cuando una persona comienza a tener dichas infecciones oportunistas, se dice que tiene SIDA. El tiempo que demora la infección de VIH en progresar hasta convertirse en SIDA depende de la salud general y el estado nutricional de la persona, antes y durante el tiempo de infección con VIH. El tiempo promedio para un adulto es de aproximadamente 10 años sin terapia antiretroviral (TAR). Las mujeres son más propensas a ser infectadas con VIH que los hombres. Los niños también están en riesgo.
La cantidad de personas que viven con VIH ha alcanzado en el mundo su nivel más alto, estimándose que su número, calculado en 37,5 millones para el año 2003 ha subido a 40,3 millones en el 2005. En este año más de tres millones de personas murieron a causa de enfermedades relacionadas con el SIDA, de las cuales más de 500.000 eran niños. La región de África sub-sahariana, donde ocurre un 64% de las nuevas infecciones, continúa siendo el área más afectada. Es digno de notar que el tratamiento de VIH ha mejorado notablemente y que cientos de miles de personas viven ahora más tiempo y con mejor salud gracias a que reciben TAR: se estima que de 250.000 a 350.000 muertes fueron evitadas en 2005 debido a un mayor acceso al tratamiento de VIH.
Las complicaciones neurológicas ocurren en 39 a 70% de los pacientes con SIDA y sus efectos deterioran significativamente la capacidad funcional y la calidad de vida al tiempo que afectan la supervivencia. El examen neuropatológico revela condiciones neurológicas anormales en más del 90% de las autopsias, que no siempre se manifiestan clínicamente (6). Las principales condiciones determinantes del SIDA incluyen los síndromes primarios relacionados con el VIH, condiciones oportunistas, condiciones inflamatorias y problemas asociados con el uso de medicamentos. Véase la tabla 3.5.1
Muchas investigaciones realizadas en años recientes sugieren que los efectos de las complicaciones neurológicas y las infecciones oportunistas relacionadas con el VIH tienen una clara tendencia a disminuir desde la introducción de agentes antiretrovirales más poderosos. No obstante, la prolongación de la vida de los pacientes infectados por el virus, atribuible al éxito terapéutico, favorece paradójicamente la aparición de algunas afecciones neurológicas como la neuropatía/miopatía asociada al tratamiento; estas afecciones pueden ser más importantes que los beneficios de la terapia para lograr la supresión viral.
Son varias las razones por las que resulta crucial el diagnóstico preciso de las enfermedades neurológicas en el individuo infectado por VIH. En primer lugar, muchas complicaciones son tratables y su tratamiento puede llevar a un aumento de la sobrevida o a una mejor calidad de vida. En segundo lugar, la identificación de las condiciones actualmente no tratables proporciona al paciente la oportunidad de participar en un número creciente de ensayos terapéuticos. Además, si se sigue un plan de evaluación diagnóstica y un tratamiento preciso se podrán limitar los contratiempos terapéuticos, lo que facilitará la prestación de servicios de salud más rentables.
El uso mundial de la terapia antiretroviral altamente activa (TARA) ha jugado un papel importante en el cambio de la incidencia de las complicaciones neurológicas en los pacientes con SIDA. Recientes estudios han demostrado que el uso de la TARA ha producido cambios cuantitativos y cualitativos en el patrón de la neuropatología del VIH. En efecto, se ha observado un decenso global en la incidencia de algunas infecciones cerebrales oportunistas, tales como la toxoplasmosis y la encefalitis por citomegalovirus, para las cuales el tratamiento exitoso está disponible. Por otra parte, se han identificado tipos poco comunes de infecciones cerebrales y variaciones de tipos más conocidos; tal es el caso de las encefalitis causadas por el virus de la varicela/herpes zóster, por el del herpes simple y por el VIH. Estas encefalitis están siendo notificadas con más frecuencia ya que la terapia antiretroviral promueve cierta recuperación inmunológica y aumenta la supervivencia. En los países en desarrollo, algunas infecciones endémicas como la culosis y la enfermedad de Chagas han experimentado un recrudecimiento en su frecuencia en asociación directa con la propagación del VIH y están siendo ahora consideradas como indicadores (“marcadores”) del SIDA.
Desafortunadamente, algunos pacientes pueden presentar manifestaciones clínicas paradójicas después de iniciar el tratamiento con TARA, conocidas como síndrome neurológico inflamatorio de la restauración de la inmunidad. Algunos trastornos neurológicos relacionados con el tratamiento, tales como la miopatía inducida por zidovudine, la neuropatía inducida por nucleósido análogo y trastornos neuropsiquiátricos inducidos por efavirenz, pueden ser más importantes que los beneficios de la terapia de supresión viral.
Algunas terapias pueden prevenir, tratar o incluso curar muchas de las infecciones oportunistas y aliviar los síntomas asociados a ellas, pero no existe cura para el VIH/SIDA. El beneficio primordial de TARA radica en su capacidad para reducir la tasa de infecciones oportunistas gracias a la mejoría de la función inmunológica y el enlentecimiento de la replicación viral en el cuerpo, lo que a su vez mejora la calidad de vida de los pacientes y disminuye la mortalidad. El costo de los medicamentos antiretrovirales está disminuyendo pero desafortundadamente los tratamientos todavía no son asequibles para la mayoría de las personas. Los importantes avances durante la última década han transformado la infección de VIH de una enfermedad fatal inevitable a corto plazo a una condición crónica sensible al manejo médico, similar a la diabetes o a insuficiencia cardíaca congestiva.
Es importante integrar en los programas de salud la prevención y la atención del VIH pese a que los desafíos son inmensos: a nivel mundial, menos de una de cada cinco personas en riesgo de quedar infectada con el VIH tiene acceso a los servicios básicos de prevención. Solo una de cada diez personas que viven con VIH, ha sido diagnosticada y está consciente de la infección. Para que las intervenciones de prevención puedan lograr resultados que permitan combatir la epidemia, los proyectos a corto plazo se tienen que convertir en estrategias programáticas a largo plazo. En los entornos en que la infección por el VIH es mayormente de transmisión sexual, las campañas de información y educación pueden salvar vidas. Por ejemplo, los programas para intensificar la prevención en la región de Mbeya de la República Unida de Tanzania, realizados entre 1994 y 2000, provocaron un aumento en el uso de condones y en el tratamiento de infecciones de transmisión sexual. Estos cambios estuvieron acompañados de una declinación en la prevalencia de la infección por VIH entre mujeres de 15 a 24 años de edad, cuya tasa de morbilidad bajó de 21% a 15% en el mismo período (10). En los entornos en los que la transmisión de VIH está vinculada más estrechamente con el uso de drogas inyectadas, las estrategias para reducir el daño (por ejemplo, suministro de equipos de inyección esterilizados así como terapia adecuada para la dependencia de drogas) han demostrado ser efectivas. Otras medidas incluyen consejería, realización de pruebas diagnósticas, y mejoramiento de la salud en la mujer — incluyendo el acceso a la planificación familiar y el parto seguro — con el fin de prevenir la transmisión de VIH de madre a hijo. El VIH/SIDA no tiene cura.
Encefalitis viral
La encefalitis viral aguda es con frecuencia una manifestación inusual de las infecciones virales comunes y afecta con más frecuencia a niños y adultos jóvenes. Cada día es mayor el número de tipos de virus que se asocian con la encefalitis (véase el Cuadro 3.5.1) y su presencia variable depende del grupo de edad, zona geográfica, estación del año y el estado de salud de los pacientes. En los Estados Unidos, los estudios epidemiológicos calculan que la incidencia de la encefalitis viral en aproximadamente de 3,5 a 7,4 por cada 100.000 habitantes. Se han hecho estimaciones específicas de ciertas encefalitis virales, entre ellas de la encefalitis por herpes simple (EHS), cuya incidencia anual se ha calculado aproximadamente en un caso por un millón de habitantes. En los países industrializados, la encefalitis por herpes simple es la causa más importante y común de encefalitis viral esporádica fatal. A nivel global parece que la forma más común de encefalitis epidémica es la encefalitis japonesa B, con 10.000 a 15.000 muertes por año, tasa notablemente más alta que la correspondiente a las muertes atribuidas a encefalitis por herpes simple. No obstante, se tiene que considerar que hasta en cerca de 50% de los casos de encefalitis viral no se ha podido encontrar una causa específica, de manera que el tipo predominante es difícil de determinar.
Los virus invaden al sistema nervioso central (SNC) siguiendo dos rutas distintas: diseminación hematógena y diseminación neuronal retrógrada. La propagación hematógena es la ruta más común. Los seres humanos son generalmente huéspedes terminales incidentales de muchas encefalitides (parainfecciones o postinfecciones) virales. Las encefalítides por arbovirus son zoonosis, cuyo virus sobrvive mediante ciclos de infección que involucran la mordedura de artrópodos y varios vertebrados, especialmente pájaros y roedores. El virus se puede transmitir a través de la picadura de un insecto, después de la cual se reproduce varias veces localmente en la piel.
Las encefalitis virales se caracterizan por la aparición aguda de un cuadro febril durante el cual los pacientes pueden experimentar signos y síntomas de irritación meníngea, signos neurológicos focales, convulsiones, alteración de conciencia y perturbaciones conductuales y del habla. El diagnóstico se realiza mediante pruebas inmunológicas, técnicas de neuroimágenes, electroencefalografía y, algunas veces, biopsia del cerebro. No existe ningún tratamiento específico disponible para cada encefalitis y la enfermedad con frecuencia solo recibe apoyo médico. Las tasas de mortalidad y la gravedad de las secuelas dependen en gran medida del agente etiológico. La encefalitis por el virus del herpes tienen una tasa de mortalidad de 70% en pacientes sin tratamiento y las secuelas entre los sobrevivientes son de carácter grave. La farmacoterapia para la encefalitis por el virus del herpes se realiza con aciclovir y vidarabine. Las medidas preventivas efectivas incluyen el control de vectores mediante la eliminación de recipientes y llantas que contengan agua. Hay vacunas disponibles para las encefalitis equinas oriental, occidental y venezolana. A pesar de los esfuerzos hechos para controlar y vigilar la enfermedad, el brote del virus del Nilo Occidental, ocurrido en 1999 en Nueva York, que se propagó a otros estados, demostró que la diseminación de los diferentes virus se facilita con el aumento de los viajes y del comercio internacional.
La encefalitis japonesa es una de las causas principales de encefalitis viral en Asia, con 3050.000 casos clínicos denunciados anualmente. Ocurre desde las islas del Pacífico Occidental en el este hasta la frontera con Pakistán en el oeste, y desde la República Popular Democrática de Corea en el norte hasta Papúa Nueva Guinea en el sur. El virus de la encefalitis japonesa se transmite por mosquitos, que se reproducen especialmente en arrozales inundados. Los cerdos son los reservorios. La distribución de la infección está por ende muy vinculada al cultivo de arroz por irrigación en combinación con la cría de cerdos. Hay una vacuna efectiva pero es costosa y requiere una vacunación inicial seguida de dos inyecciones de refuerzo. Proporciona protección adecuada a los viajeros, pero en las áreas donde hay escasez de recursos dirigidos a la atención de la salud, su valor en salud pública es limitado.
Poliomielitis La poliomielitis es una enfermedad devastadora causada por cualquiera de un grupo de tres virus relacionados entre sí (poliovirus tipos 1, 2 ó 3). La vía principal de propagación del poliovirus es la ruta fecal-oral: el virus entra en el cuerpo por la boca cuando las personas ingieren alimentos o beben agua contaminados con heces. El virus entonces se multiplica en el intestino, entra en el torrente sanguíneo y puede invadir ciertos tipos de células nerviosas a las que puede dañar o destruir. Los poliovirus se propagan muy fácilmente en lugares con higiene deficiente. Siempre se debe sospechar la presencia de poliomielitis cuando cualquier niño menor de 15 años de edad presenta parálisis flácida aguda, o cuando un adulto de cualquier edad presenta enfermedad paralítica.
En 1963 se comenzó a usar en Cuba una vacuna oral en una serie de campañas nacionales contra la poliomielitis. Poco tiempo después, se había logrado interrumpir en la isla la transmisión de los poliovirus indígenas. Gracias a un extraordinario esfuerzo internacional que empezó hace 18 años, cuando los poliovirus indígenas estaban presentes en más de 125 países, se ha llegado a erradicar el virus en todos los países del mundo con excepción de cuatro (13). Este avance es el resultado de una alianza única forjada entre los gobiernos y las asociaciones que encabezan la Iniciativa Global para la Erradicación del Polio — OMS, Club Rotario Internacional, los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos y UNICEF — que han enfrentado los obstáculos que se presentaban para llegar al hogar de todos los niños, en todas partes del mundo. El elemento más saliente de la iniciativa para la erradicación de la poliomielitis han sido los Días Nacionales de Inmunización, ya que mdiante ellos se persigue la inmunización de todos los niños menores de cinco años (cerca del 20% de la población de un país) varias veces al año durante varios años seguidos. Como resultado de este decidido esfuerzo, deliberado y coordinado internacionalmente, la poliomielitis endémica ha dejado de ser una enfermedad devastadora con distribución global para convertirse ahora en una endemia presente en solo cuatro países. En 2005, se denunciaron 1.951 casos a nivel mundial.
Rabia
La rabia es una de las enfermedades más antiguas y temidas mencionadas en las publicaciones médicas. Se trata de una zoonosis viral (una enfermedad animal transmisible a seres humanos) causada por un rabdovirus del género Lyssavirus. La enfermedad se mantiene presente en la naturaleza en varias especies de animales, salvajes y domésticos, que sirven de reservorio, tales como perros, zorros, mangostas, mapaches, zorrillos y muchas especies de murciélagos. La infección humana constituye un fenómeno fortuito en la epidemiología de la rabia. En términos de riesgo a la salud humana, los perros son el reservorio más peligroso: más de 99,9% de las muertes de seres humanos atribuidas a la rabia a nivel mundial son causadas por la mordedura de perros infectados con el virus. Se estima que 50.000 personas mueren de rabia cada año, principalmente en África y Asia.
La infección humana ocurre cuando el virus contenido en la saliva de un animal infectado se transmite por medio de lesiones penetrantes resultantes de mordeduras o heridas abiertas en la piel o por el contacto con membranas mucosas. La gravedad de la mordedura determina el riesgo de la infección. El virus viaja lentamente en forma ascendente por el nervio hasta llegar al sistema nervioso central donde se reproduce y luego desciende por el nervio hasta las glándulas salivales donde se vuelve a reproducir. La infección en el hombre es ocasional y una vez que se ha establecido en el SNC, el resultado es casi invariablemente mortal.
Aunque costosas, las vacunas de segunda generación están disponibles para prevenir la ocurrencia de la enfermedad en personas expuestas a un animal sospechoso de tener rabia. Estos productos consisten en vacunas altamente purificadas preparadas en embriones de pollo inoculados con líneas celulares primarias y continuas. Las vacunas son usualmente administradas de acuerdo con esquemas que utilizan un menor número de dosis (usualmente cinco o seis) que las que se usan en las vacunas elaboradas en tejido cerebral. Los planes de tratamiento que con mayor frecuencia se aplican en el mundo son los recomendados por la OMS.
El control de la rabia depende de la adecuada educación del público, la vacunación de perros, gatos y animales de granja y la notificación de los casos sospechosos a las autoridades locales.
ENFERMEDADES POR MICOBACTERIAS Y OTRAS ENFERMEDADES BACTERIANAS
Tuberculosis
En el 2004, se presentaron en el mundo nueve millones de nuevos casos de tuberculosis que causaron 1,7 millones de muertes. La tuberculosis es una de las principales causas infecciosas de morbilidad y mortalidad en el mundo (15). La reaparición de la tuberculosis en muchos países se atribuye a los efectos perniciosos de su interacción con la infección por VIH. En efecto, la tuberculosis es la causa principal de muerte entre las personas con VIH, en tanto que la infección de VIH es el mayor factor de riesgo para que una infección latente de tuberculosis se convierta en enfermedad activa (16). Aunque en la mayoría de las veces afecta los pulmones (el sitio usual de la infección primaria), la enfermedad se puede manifestar en cualquier parte del cuerpo como consecuencia de la propagación hematógena desde el pulmón. La proporción de casos extrapulmonares en relación con el total de casos varía entre los países, pero es generalmente alrededor de 10 a 20%. Entre los casos extrapulmonares, los sitios más comúnmente afectados son los ganglios linfáticos y la pleura, pero las localizaciones tuberculosas asociadas con los trastornos neurológicos (meninges, cerebro y vértebras) también constituyen un importante grupo. La tuberculosis meníngea tiene una alta tasa de casos fatales y los que sobreviven presentan generalmente secuelas neurológicas. El tuberculoma cerebral usualmente se presenta como una lesión que ocupa espacio, con signos de focalización que dependen de su ubicación en el cerebro. La tuberculosis vertebral generalmente se presenta con dolor local, edema y deformidad, y conlleva el riesgo de menoscabo neurológico debido a la compresión ejercida sobre la médula espinal o sobre la cola de caballo.
El diagnóstico de la tuberculosis del sistema nervioso es con frecuencia difícil a causa de su naturaleza de gran simuladora y también debido al acceso limitado que se pueda tener a los métodos confirmatorios (17). El diagnóstico depende de los datos epidemiológicos y clínicos, y de los hallazgos del análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR), la interpretación de neuroimágenes y los estudios bacteriológicos. A pesar de que la neuropatía periférica no es una consecuencia directa de la tuberculosis, pueden presentarse casos en pacientes con tuberculosis como un efecto secundario del tratamiento con isoniacida, especialmente en pacientes desnutridos, que abusan de alcohol o que están infectados con VIH.
Existen importantes acciones de salud pública dirigidas a la prevención primaria de la tuberculosis y a la prevención secundaria de sus consecuencias adversas. El método general más importante en la prevención primaria consiste en interrumpir la cadena de transmisión mediante la búsqueda activa de casos y el tratamiento oportuno. El citado método es la base de la estrategia internacional para el control de la tuberculosis y forma el pilar central de la nueva estrategia de la OMS para su campaña “Detener la TBC” (16). Aunque la vacuna BCG tiene muy poco impacto en la reducción de la cantidad de adultos con tuberculosis pulmonar, es de crucial importancia en la prevención en los niños de formas diseminadas y graves de la enfermedad (entre ellos la gitis tuberculosa). Por lo tanto, la OMS recomienda que los países con altas tasas de prevalencia de tuberculosis adopten una política de inmunización BCG de rutina para todos los recién nacidos, como parte del Programa Ampliado de Inmunización (PAI). Se calcula que las 100 millones de vacunas de BCG que se administraron a niños menores de un año a nivel mundial en 2002, habrán evitado 30.000 casos de meningitis tuberculosa en niños menores de cinco años (18). La prevención de la neuropatía periférica inducida por isoniacida se logra mediante la administración de rutina de piridoxina a los pacientes con tuberculosis tratados con el medicamento mencionado. El principal abordaje de salud pública para la prevención de las consecuencias adversas de la tuberculosis que afecta las meninges, el cerebro y las vértebras consiste en promover la aplicación de los Estándares Internacionales para el Cuidado de la Tuberculosis (19) con el fin de garantizar un diagnóstico temprano y tratamiento efectivo. La atención de alta calidad para los pacientes con tuberculosis ayudará no solo a que obtengan el mejor resultado posible del tratamiento, sino también a que la salud colectiva se beneficie de la reducción en la transmisión de la tuberculosis por casos contagiosos y que se logre, en última instancia, una reducción del impacto sobre la carga global de todos los casos de tuberculosis, incluso de los asociados con trastornos neurológicos. Los pasos esenciales para disminuir la carga global de los trastornos neurológicos asociados con tuberculosis consisten en la promoción de: a) la inversión de recursos en la implementación total de la estrategia “Detener la TBC” y de los Estándares Internacionales para el Cuidado de la Tuberculosis (19) para asegurar el diagnóstico temprano y el tratamiento oporuno; b) la cobertura total de los programas de inmunización de manera que todos los recién nacidos estén protegidos mediante la vacuna de BCG contra el riesgo de la tuberculosis diseminada y grave; y c) lograr un mejor conocimiento de la epidemiología de la tuberculosis asociada con trastornos neurológicos, mediante una mejor vigilancia en los países con alta prevalencia de esta enfermedad.
Neuropatía Leprosa
La lepra, enfermedad causada por Mycobacterium leprae, es en el mundo la causa de la mayoría de las neuropatías comunes tratables. El período de incubación de la enfermedad es de alrededor de cinco años, sin embargo los síntomas pueden tardar hasta 20 años en aparecer. La infección puede afectar los nervios mediante invasión directa o como consecuencia de reacciones inmunológicas. En ocasiones no se llega a un diagnóstico debido a que en contados casos la neuropatía leprosa puede presentarse sin lesiones en la piel (forma neurítica de lepra). Los pacientes con esta forma de la enfermedad solo muestran signos y síntomas de deterioro sensorial y debilidad muscular, lo que impone dificultades para el diagnóstico, especialmente en los servicios donde no están disponibles procedimientos diagnósticos tales como baciloscopía, electroneuromiografía y biopsia de nervio. La demora en el tratamiento es un importante problema debido a que la enfermedad generalmente progresa insidiosamente y si no recibe tratamiento, la discapacidad puede ser grave, aun cuando se haya llegado a eliminar la micobacteria. Sin embargo, el retraso en el tratamiento generalmente se debe a la demora del paciente en solicitar atención médica a causa del estigma asociado. Las personas con lepra pueden llegar a perder en el largo plazo el uso de sus manos o pies debido a las lesiones repetidas que resultan de la falta de sensibilidad. El diagnóstico y tratamiento temprano con la terapia de medicamentos múltiples (TMM) recomendada por la OMS, es esencial para evitar que la enfermedad progrese y lleve a discapacidad.
Meningitis bacteriana
La meningitis bacteriana es una causa muy común de morbilidad, mortalidad y complicaciones neurológicas tanto en niños como en adultos, pero especialmente en niños. Tiene una incidencia anual de 4 a 6 casos por cada 100.000 adultos (definidos como pacientes mayores de 16 años de edad), siendo las bacterias Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis las responsables del 80% de todos los casos (20). En los países en desarrollo se han informado tasas globales de letalidad de casos de 33 a 44%, cifra que llega a más de 60% cuando solo se considera la población adulta (21). La meningitis bacteriana puede presentarse en epidemias que pueden tener un fuerte impacto en poblaciones grandes.
La mayor carga de la enfermedad meningocócica se registra en el área de África sub-sahariana, en el llamado “cinturón de la meningitis”, un área que se extiende desde Senegal en el oeste hasta Etiopía en el este, con una población total estimada de 300 millones de personas. Esta zona hiperendémica se caracteriza por su clima peculiar (estación seca entre diciembre y junio, con vientos cargados de polvo) y hábitos sociales determinados por el hacinamiento familiar y los grandes desplazamientos de población con motivo de peregrinaciones y de la participación en mercados regionales tradicionales. Debido a la inmunidad colectiva (que previene la transmisión cuando un importante porcentaje de la población se ha hecho inmune, ampliando así la protección a las personas no vacunadas), las epidemias se presentan en forma cíclica.
La meningitis se caracteriza por su inicio agudo con fiebre y dolor de cabeza, rigidez de la nuca, alteración del estado de consciencia, y convulsiones. El diagnóstico se puede confirmar por las características clínicas y los análisis bacteriológicos e inmunológicos del líquido cefalorraquídeo. El tratamiento con antibióticos es efectivo en la mayoría de los casos, pero pueden quedar presentes variadas complicaciones neurológicas, tales como dificultades cognitivas, discapacidades motoras, hipoacusia y epilepsia. Una reciente revisión reveló que el tratamiento con corticosteroides había tenido como resultado una reducción significativa en las secuelas neurológicas y en la mortalidad.
Se puede anticipar que los progresos que se hagan en el control de las meningitis se derivarán más probablemente de las investigaciones en el campo de la prevención, especialmente en relación con el uso de las vacunas actualmente disponibles y la preparación de nuevas vacunas. La meningitis causada por Haemophilus influenzae tipo B ha sido casi eliminada en los países desarrollados desde que se inició el uso de la vacuna conjugada de H. influenzae tipo B. La introducción de las vacunas conjugadas contra S. pneumoniae puede reducir considerablemente la carga de la meningitis neumocócica de la infancia e incluso puede llegar a producir inmunidad colectiva entre los adultos. La aprobación en 2005 de una vacuna meningocócica conjugada contra los serogrupos A, C, Y y W135 representa también un importante avance que podrá disminuir la incidencia de esta infección devastadora. La vigilancia local y nacional, incluyendo la investigación de casos sospechosos mediante pruebas de laboratorio, es decisiva en la detección temprana de epidemias y en la formulación de respuestas apropiadas.
Tétano
El tétano se adquiere mediante la exposición a las esporas de la bacteria Clostridium tetani, las cuales se encuentran universalmente en el suelo. La enfermedad es causada por la acción de una potente neurotoxina que se produce durante el crecimiento de la bacteria en tejidos muertos, por ejemplo, heridas sucias o en el caso de tétano del recién nacido, en el ombligo después de un parto no aséptico. El tétano no se transmite de persona a persona: la infección usualmente ocurre cuando entra sucio a una herida. A fines de la década de 1980, el tétano neonatal era considerado un importante problema de salud pública. La OMS estimó que, en 1988, murieron 787.000 recién nacidos a causa del tétano neonatal, a lo que correspondió una tasa de 6,5 casos por cada 1.000 nacimientos vivos. En el 2004, el número de casos denunciados fue de 13.448. Se estimó que en el 2002 se produjo un total de 213.000 muertes a nivel mundial, de las cuales 198.000 correspondieron a niños menores de cinco años.
A diferencia de la poliomielitis y la viruela, la enfermedad no se puede erradicar debido a que las esporas del tétano están presentes en el ambiente. Una vez que ocurre la infección, la letalidad es extremadamente alta, especialmente en las áreas donde no hay disponibilidad de atención médica adecuada. Sin embargo, esta carga de muertes se puede prevenir vacunando a las mujeres embarazadas y mejorando las condiciones higiénicas durante el parto. El tétano en adultos se puede prevenir vacunando a las personas en riesgo, tales como trabajadores que manipulan la tierra; otras personas expuestas al riesgo de cortaduras también deben partiicipar en las medidas de prevención. El toxoide tetánico está disponible en diferentes formas y de él se deben administrar por lo menos tres dosis iniciales por vía intramuscular. La cobertura de la vacunación con tres dosis de DPT es de más de 80% en la mayoría de los países alrededor del mundo. La iniciativa para la eliminación del tétano materno y neonatal fue lanzada por el UNICEF, la OMS y el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) en 1999, cuando se revivió la meta de eliminar mediante la erradicación, el problema de salud pública del tétano materno y neonatal. La meta establecida consistió en lograr una tasa de menos de un caso de tétano neonatal por cada 1.000 nacimientos vivos en todos los distritos de todos los países.
ENFERMEDADES PARASITARIAS
Neurocisticercosis
La cisticercosis es una infección causada por las larvas de la tenia del cerdo Taenia solium. La tenia adulta tiene apariencia de cinta, mide aproximadamente 2 a 4 m de largo y vive solamente en el intestino delgado de los humanos, quienes la adquieren (teniasis) al comer carne de cerdo cruda o poco cocida que contiene las larvas viables o cisticercos. La persona portadora de la tenia expulsa los huevos microscópicos con las heces, contamina el ambiente y es causa de cisticercosis en cerdos y humanos. Los seres humanos también pueden adquirir la cisticercosis por medio de la contaminación con los huevos de T. solium por vía fecal–oral (24). Por lo tanto, las personas vegetarianas y otras personas que no comen cerdo pueden, por este mecanismo, adquirir la cisticercosis. La evidencia epidemiológica reciente sugiere que la fuente más común de huevos infectantes es un portador asintomático de la tenia que reside en el hogar. Por lo tanto, la cisticercosis debe ser vista como una enfermedad mayormente transmitida de persona a persona (25). En el SNC, las larvas o cisticercos pueden causar epilepsia, hidrocefalia, lesión de la médula espinal, enfermedad cerebrovascular, etc.
La cisticercosis es la enfermedad parasitaria que con mayor frecuencia afecta el SNC y es uno de los principales problemas de salud en los países en desarrollo de África, Asia y América Latina. Además, a causa del turismo y de las fuertes corrientes migratorias de áreas endémicas a áreas no endémicas, la neurocisticercosis es ahora detectada con regularidad en países que anteriormente no presentaban la enfermedad. A pesar de los avances en el diagnóstico y en la terapia, la neurocisticercosis sigue siendo endémica en la mayoría de los países de bajos ingresos, donde representa una de las causas más comunes de epilepsia adquirida (27). Cada año ocurren en el mundo cerca de 50.000 muertes atribuibles a neurocisticercosis. Un número mucho mayor de pacientes sobrevive pero queda con daño cerebral irreversible y con todas las consecuencias sociales y económicas que esto implica (28). Los crisis convulsivas ocurren hasta en el 70% de los pacientes. Varios artículos de diferentes países en América Latina han venido demostrando constantemente que existe una asociación entre aproximadamente el 30% de todos los casos de convulsiones y la cisticercosis.
El diagnóstico preciso de la neurocisticercosis está basado en la evaluación de datos clínicos y epidemiológicos, los resultados de estudios de neuroimágenes y pruebas inmunológicas (30). La terapia debe ser individualizada de acuerdo con la ubicación de los parásitos en el organismo y el grado de actividad de la enfermedad. Lo anterior significa administrar terapia sintomática, usar medicamentos para eliminar los cisticercos (albendazole/praziquantel), tratar las convulsiones y tratar quirúrgicamente ciertas complicaciones, por ejemplo, la hidrocefalia.
La neurocisticercosis es una de las pocas condiciones incluidas en una lista de enfermedades parasitarias de importancia para la salud pública que son potencialmente erradicables. La estrategia de control que parece ser más prometedora en el momento, es una combinación de las diferentes herramientas disponibles con el fin de interrumpir o controlar el ciclo de la transmisión directa de persona a persona: tratamiento farmacológico masivo en humanos para eliminar la fase de parásito adulto (tenia), puesta en efecto de medidas para la inspección y el control de la carne, mejoramiento de la cría e inspección de cerdos, tratamiento de animales infectados, vigilancia, identificación y tratamiento de individuos que son fuentes directas de contagio (portadores humanos de la tenia adulta) y sus contactos cercanos. Todas estas medidas deberán ser combinadas con programas de educación para la salud y mejor saneamiento. Las vacunas de animales están en etapa de desarrollo. Los principales obstáculos para poner en práctica las medidas de control incluyen la falta de instalaciones sanitarias básicas en las áreas endémicas, el incremento de la cría de cerdos en el hogar, los costos de las intervenciones y su aceptabilidad cultural. Se han descubierto múltiples variaciones genotípicas de T. solium en diferentes regiones, lo que pudiera explicar algunas de las posibles diferencias en la patología relacionada con el parásito a nivel mundial. Recientemente, se publicó una propuesta para declarar a la neurocisticercosis una enfermedad de denuncia obligatopria a nivel internacional (32). La OMS sugiere que todos los países afectados por esta endemia deben reconocer la importancia de la teniasis y la cisticercosis, recopilar datos epidemiológicos y adoptar políticas y estrategias para su control. Hasta ahora, la infección todavía no se ha podido erradicar en ninguna región mediante un programa específico y aun no hay ningún programa nacional de control que esté funcionando. En Camerún, Ecuador, México y Perú se están realizando exitosas demostraciones de medidas de control de caráter piloto, y está en proceso de implementación un plan de acción regional originado en 2002 para las regiones del este y sur de África.
Malaria cerebral El paludismo o malaria sigue siendo un grave problema de salud pública en los trópicos, mayormente en África. Existen cuatro especies de Plasmodium que afectan a los seres humanos; de estos, solamente el Plasmodium falciparum puede invadir los capilares del SNC y causar malaria cerebral. La infección se adquiere cuando el parásito es inocculado a través de la piel mediante la picadura de un mosquito Anófeles infectado. Algunos pacientes con malaria cerebral presentan edema cerebral difuso, pequeñas hemorragias y oclusión de los vasos cerebrales por los glóbulos rojos invadidos por el parásito. La carga de la malaria causada por el falciparum no se debe solo a su morbilidad y mortalidad; las secuelas neurocognitivas le agregan un considerable peso.
El P. falciparum se identifica mediante el examen microscópico de frotis de sangre teñidos con el colorante Giemsa. Teniendo en cuenta que la parasitemia es cíclica, podrá ser necesario repetir los análisis. El líquido cefalorraquídeo es normal en la malaria cerebral. Los estudios de neuroimágenes pueden demostrar edema cerebral, infartos cerebrales o pequeñas hemorragias en casos graves. Los derivados de la artemisinina y la quinina son los medicamentos de elección para la malaria cerebral. A pesar de la terapia, la mortalidad sigue siendo alta en los casos graves o complicados.
Las estrategias preventivas recomendadas consisten en el tratamiento temprano de las personas infectadas utilizando medicamentos efectivos (terapias de combinación basadas en artemisinina) para evitar que la enfermedad progrese a malaria grave; además, el control de vectores por medio de diferentes prácticas es efectivo para reducir las tasas de infección (uso de mallas protectoras tratadas con insecticidas, mosquiteros para camas, rociamientos de los hogares con insecticidas y uso de espirales repelentes de los mosquitos). Todos estos métodos han demostrado ser altamente costo-efectivos. En la actualidad, hay muchos estudios en marcha dirigidos a la modificación genética del Plasmodium con el fin de disminuir su virulencia y consiguientemente la morbilidad y mortalidad atribuibles a la malaria.
Toxoplasmosis
La toxoplasmosis es una enfermedad causada por un parásito obligatorio, el protozoario intracelular denominado Toxoplasma gondii. La infección humana es usalmente el resultado de la transmisión oral o transplacentaria. El consumo de carne cruda o poco cocida (especialmente cordero o cerdo) que contiene quistes viables o la ingestión de los ooquistes infectantes contenidos en otros alimentos (incluso vegetales contaminados por heces felinas) son fuentes comunes de infección. La infección transplacentaria puede ocurrir si la madre adquiere una infección aguda o es víctima de una infección latente que se ha reactivado por obra de la supresión inmunológica. En mujeres con capacidad inmunológica normal, una infección primaria por toxoplasma durante las primeras etapas del embarazo puede determinar la infección fetal, con muerte del feto o manifestaciones postnatales graves. En etapas posteriores del embarazo, la infección materna puede ocasionar la enfermedad fetal leve o subclínica. En los adultos, la mayoría de las infecciones por T. gondii son subclínicas, pero puede ocurrir una infección grave en pacientes con menoscabo inmunológico, tales como pacientes con SIDA y otras condiciones malignas. Entre los órganos y tejidos afectados están tanto la sustancia cerebral gris como la blanca, la retina, la membrana alveolar de los pulmones, el corazón y el sistema músculo esquelético. Los pacientes con SIDA están en particular riesgo de desarrollar toxoplasmosis diseminada, que se manifiesta con la mayor frecuencia en forma de anormalidades del SNC. Hasta el 50% de los pacientes con SIDA que son seropositivos para T. gondii desarrollan encefalitis. La toxoplasmosis es la causa más común de lesión cerebral focal en pacientes con SIDA. La enfermedad generalmente se localiza en los ganglios basales, aunque también pueden estar afectados otros sitios del cerebro y la médula espinal. En un tercio de los pacientes puede presentarse un foco solitario, pero la aparición de múltiples focos es mucho más común. En la encefalitis por toxoplasma relacionada con el SIDA, puede presentarse un proceso granulomatoso asintomático bien circunscrito o bien la infección puede manifestarse con las características de una encefalitis necrotizante difusa. Para la mayoría de las personas, la prevención de la toxoplasmosis no es motivo de mayor preocupación, ya que la infección generalmente no causa síntomas o causa síntomas leves. Sin embargo, los grupos de alto riesgo deben considerar someterse a pruebas de laboratorio para determinar la presencia de la infección por toxoplasma. Los individuos infectados con VIH que obtienen resultados positivos en las pruebas, deben recibir medicamentos para evitar el desarrollo de la toxoplasmosis cuando su conteo de CD4 (subtipo de linfocitos T) cae por debajo de 100 (35). Las mujeres embarazadas, las mujeres que planean quedar embarazadas y los individuos con menoscabo inmunológico que obtienen resultados negativos en las pruebas para infección por Toxoplasma deben, no obstante, tomar precauciones contra la infección. Las precauciones consisten en medidas tales como consumir solamente carnes que hayan sido bien cocidas o apropiadamente congeladas, evitar limpiar o vaciar las bandejas destinadas a recoger los excrementos de los gatos y evitar el contacto con gatos con antecedentes alimentarios desconocidos.
Tripanosomiasis americana
Enfermedad de Chagas La enfermedad de Chagas es un grave problema de salud pública en América Latina y se está tornando más importante en los países desarrollados debido al gran flujo de inmigrantes desde áreas endémicas. La enfermedad de Chagas es causada por el Trypanosoma cruzi, un protozoo que se transmite por medio de insectos triatomídeos. Hasta el 8% de la población en América Latina es seropositiva para este parásito, pero solamente 10 a 30% de ellas desarrollan lo síntomas de la enfermedad. La enfermedad es una importante causa de insuficiencia cardiaca congestiva, muerte repentina relacionada con las formas crónicas de la enfermedad y embolismo cerebral (enfermedad cerebrovascular). La enfermedad de Chagas se puede diagnosticar mediante la demostración de T. cruzi en muestras de sangre, de líquido cefalorraquídeo o por medio de análisis serológico. Cuando sobreviene un infarto cerebral el estudio de neuroimágenes muestra usualmente la ubicación y extensión de la lesión. Se recomienda la prevención secundaria de la enfermedad cerebrovascular con la administración de anticoagulaanetes de acción prolongada a todos los pacientes chagásicos con enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas o aneurismas ventriculares.
Los programas tradicionales de control en los países de América Latina se han concentrado en el rociado de insecticidas en las casas, anexos de las casas y otros edificios. Los programas nacionales dirigidos a la interrupción de los ciclos domésticos y peridomésticos de transmisión que involucran vectores, reservorios animales y seres humanos son factibles y han demostrado ser muy efectivos. Un buen ejemplo es el programa que ha estado funcionando en Brasil desde 1975, cuando 711 municipios tenían viviendas infestadas con triatomídeos. Diez años más tarde solamente 186 municipios permanecían infestados, lo que es indicativo del éxito alcanzado al cumplir con los objetivos del programa en 74% de las áreas originalmente infestadas.
Tripanosomiasis africana: enfermedad del sueño La tripanosomiasis africana, también conocida como la enfermedad del sueño, es una grave enfermedad que resulta fatal si se deja sin tratar. Los agentes causales son los parásitos protozoarios del género Trypanosoma, los cuales entran a la corriente sanguínea mdiante la picadura de la mosca tsetsé que se alimenta de sangre (Glossina spp.). La forma aguda de la enfermedad atribuible al Trypanosoma brucei rhodesiense, está ampliamente generalizada en el este y sur de África y se relaciona estrechamente con una infección común del ganado conocida como N’gana, la cual restringe la cría de ganado en muchas áreas importantes de ese continente. La forma crónica, causada por T.b. gambiense, se encuentra presente en África occidental y central.
El ganado y ciertos mamíferos salvajes actúan como reservorios de los parásitos. Las moscas tsetsé pueden adquirir los parásitos al alimentarse de estos animales o de una persona infectada. El período de incubación generalmente varía de 3 días a pocas semanas para T.b. rhodesiense, y de varias semanas a meses para T.b. gambiense. Dentro del huésped humano, los tripanosomas se multiplican e invaden a la mayoría de los tejidos. La infección se manifiesta con malestar, apatía y fiebres irregulares. Los síntomas tempranos que incluyen fiebre y agrandamiento de las ganglios linfáticos y el bazo, son más severos y agudos en las infecciones por T.b. rhodesiense. Los síntomas en etapas más avanzadas incluyen trastornos neurológicos y endocrinos. A medida que los parásitos invaden el SNC, comienza el deterioro mental, que conduce al coma y a la muerte. La enfermedad del sueño cobra comparativamente pocas vidas anuales, pero siempre existe el riesgo de grandes epidemias, lo que significa que se deben mantener medidas de vigilancia y control continuo, especialmente en África sub-sahariana donde 36 países están en situación de riesgo epidemiológico. El control está basado en la vigilancia sistemática de las poblaciones en riesgo y en el tratamiento de las personas infectadas. Además, la reducción en la cantidad de moscas tsetsé juega un papel significativo, especialmente en el combate contra la forma rhodesiense de la enfermedad. En el pasado, las medidas de control incluían la extensa limpieza de matorrales para destruir los criaderos y sitios de refugio y la amplia aplicación de insecticidas. Más recientemente, se han diseñado trampas y mallas eficientes que, con la participación de la comunidad, pueden mantener las poblaciones de moscas tsetsé a un relativo bajo nivel a un costo accesible.
Esquistosomiasis
La esquistosomiasis es una parasitosis con una tasa de mortalidad relativamente baja pero con una alta tasa de morbilidad; es endémica en 74 países en desarrollo, y más del 80% de las personas infestadas viven en África sub-sahariana. La infestación es causada por platelmintos trematodes del género Schistosoma. Los huéspedes intermediarios del parásito, caracoles de agua dulce, liberan las formas infestantes. Existen cinco especies de esquistosomas capaces de infestar a los seres humanos: Schistosoma haematobium (la forma urinaria), S. japonicum, S. mekongi, S. mansoni y S. intercalatum (formas “intestinales”).
Las personas que se ponen en contacto con el agua donde viven los caracoles, se infestan cuando las larvas de los parásitos penetren la piel. Posteriormente, los esquistosomas adultos macho y hembra, que viven en la sangre de los humanos infestados se aparean. Las hembras liberan huevos, algunos de los cuales se liberan en la orina (en la infección por S. haematobium) o en las heces (S. mansoni y S. japonicum), pero algunos huevos quedan atrapados en los tejidos corporales. Las reacciones inmunes a los huevos hospedados en los tejidos son la causa de la enfermedad. Entre las complicaciones sistémicas de esta parasitosis está el cáncer de vejiga, el agrandamiento progresivo del hígado y el bazo, el daño intestinal debido a las lesiones fibrosas alrededor de los huevos alojados en los tejidos y la hipertensión de los vasos sanguíneos abdominales. La mayoría de los casos de esquistosomiasis cerebral se observan con S. japonicum, y constituyen del 2 al 4% de todas las infestaciones por ese parásito. Sin embargo, la esquistosomiasis del sistema nervioso central también puede ocurrir con otras especies de esquistosomas y se manifiesta por convulsiones, cefaleas, dolor de espalda, disfunción de la vejiga, parestesias y debilidad de las extremidades inferiores. La muerte es con frecuencia causada por el cáncer de vejiga asociado con la esquistosomiasis urinaria o por el sangrado de venas varicosas en el esófago, vinculado con la esquistosomiasis intestinal. Los niños son especialmente vulnerables a la infección, la cual evoluciona hacia la cronicidad si no es tratada. El diagnóstico se realiza mediante el uso de técnicas de filtración de orina y muestras fecales; en las áreas endémicas se utiliza la detección del antígeno y en las no endémicas, las pruebas de anticuerpos. La enfermedad se controla por medio de un método integrado que combina el tratamiento farmacológico con praziquantel u oxamniquine (efectivo solamente contra S. mansoni), el suministro adecuado de agua segura, medidas de saneamiento y educación para la salud.
Hidatidosis La hidatidosis/equinococosis quística es una zoonosis importante causada por la tenia Echinococcus granulosus. Actualmente, se reconocen cuatro especies de equinococos: E. granulosus, E. multilocularis, E. oligarthrus y E. vogeli. El parásito tiene distribución mundial y se estima que en el mundo la infestación afecta aproximadamente entre 2 y 3 millones de personas (40). Esta enfermedad causa gran sufrimiento y ocasiona considerables pérdidas en la productividad agrícola y humana. La falta general de conocimientos acerca de los factores de transmisión y de medidas de prevención en la población en riesgo, la abundancia de perros vagabundos, deficiente inspección de la carne en los mataderos, disposición inapropiada de las vísceras de animales y prácticas de sacrificar a los animales en el hogar, juegan un rol decisivo en la persistencia de la enfermedad. La incidencia de casos quirúrgicos varía de 0,1 a 45 casos por cada 100.000 habitantes. La prevalencia real varía entre 0,22% y 24% en las áreas endémicas. Las técnicas de ultrasonido han sido muy útiles en los estudios a gran escala sobre prevalencia. Estos estudios se han realizado en muchos países, entre otros en la Jamahiriya Árabe de Libia, en Marruecos y en Túnez; la prevalencia varía de 1% a 2%.
En el ciclo normal de vida de la especie Echinococcus, los parásitos adultos (3 a 6 mm de largo) habitan en el intestino delgado de los huéspedes definitivos, carnívoros tales como perros, coyotes y lobos. Las etapas del quiste equinocócico ocurren en los huéspedes intermediarios, herbívoros tales como ovejas, ganado y cabras. En la mayor parte de los países infectados hay un ciclo perro–oveja en el cual las ovejas que pastan en el campo ingieren los huevos de la tenia presentes en las heces del perro infestado. Los perros a su vez, ingieren las vísceras de las ovejas infestadas, principalmente el hígado y los pulmones, que contienen los quistes hidatídicos larvales en los que se producen muchas cabezas de tenia. Éstas se adhieren a la mucosa intestinal del perro y evolucionan a tenias adultas maduras. Los seres humanos se infectan al ingerir alimentos o beber líquidos contaminados con materias fecales portadoras de huevos de tenia provenientes de carnívoros infectados, o cuando manipulan o alimentan a perros infectados. Las oncósferas liberadas de los huevos penetran en la mucosa intestinal y se alojan en el hígado, los pulmones, músculos, cerebro y otros órganos, donde se forman los quistes hidatídicos. En el SNC, la hidatidosis puede afectar la médula espinal y el cerebro, donde son causa potencial de hipertensión intracraneal. El control del parásito se hace con algunos medicamentos que han demostrado ser efectivos contra las etapas adultas de E. granulosus en el huésped final. El mejor medicamento actualmente disponible es praziquantel, capaz de exterminar en los perros las formas juveniles y adultas. Varios compuestos de benzimidazole han demostrado ser eficaces contra el quiste hidatídico en el huésped intermediario. La equinococosis se puede controlar mediante medidas preventivas que interrumpen el ciclo entre el huésped definitivo y el intermediario. Estas medidas incluyen desifestación de los perros, inspección de las carnes y educación del público con respecto al riesgo para los seres humanos y la necesidad de evitar alimentar a los perros con vísceras de animales.
REPERCUSIONES Y ENFOQUES DE PREVENCIÓN
Las enfermedades infecciosas que afectan al sistema nervioso aquejan a millones de personas alrededor del mundo, especialmente en algunas regiones de África y el Sudeste Asiático. La mayoría de estas enfermedades pueden causar altas tasas de mortalidad en algunas poblaciones y producir graves complicaciones, discapacidad y carga económica para los individuos, las familias y los sistemas de salud. Aun con la llegada de vacunas y antibióticos efectivos, estas enfermedades todavía siguen siendo un importante reto en muchas partes del mundo, especialmente en los países en vías de desarrollo, donde se encuentran los peores indicadores de salud. Algunas enfermedades que anteriormente estaban presentes en el mundo desarrollado pero que actualmente casi han desaparecido, tales como la poliomielitis, la lepra y la neurosífilis, siguen cobrando víctimas en las regiones en desarrollo. Por otra parte, algunas de las infecciones por protozoos y helmintos, características de los trópicos, se están viendo ahora cada vez con mayor frecuencia en los países desarrollados. Otras grandes inquietudes que se despiertan en relación con las neuroinfecciones son el desarrollo de organismos resistentes a los medicamentos, el número creciente de poblaciones con menoscabo inmunológico y el aumento en el número de enfermedades previamente consideradas raras. La constante evolución de las políticas relativas a educación, vigilancia epidemiológica y elaboración de nuevos medicamentos y vacunas, y otras políticas públicas aseguran los medios para luchar contra las viejas y nuevas enfermedades infecciosas del sistema nervioso. Algunas medidas preventivas no solo tienen un impacto más rápido que otras, sino que son más costo-efectivas. Así, es más rentable el tratamiento periódico y en gran escala de portadores (humanos o animales) para evitar que se infecte la población o como una medida para reducir regularmente la cantidad de agentes patógenos. El tratamiento periódico a gran escala en los humanos puede combinar varias enfermedades (“quimioterapia preventiva”); de igual manera se puede proceder con el tratamiento de animales domésticos, por ejemplo en las campañas de vacunación de los perros contra la rabia. La idea básica es administrar periódicamente paquetes de tratamiento como un enfoque de salud pública dirigido a evitar los peores efectos de la infección, aun en condiciones en las que exista una falta continua de agua, saneamiento e higiene. Se debe decir que las medidas de saneamiento ambiental eventualmente pudieran solucionar el problema, pero requieren una inversión considerable y una decisión de mucho mayor envergadura. Algunas enfermedades se pueden controlar y prevenir fácilmente con medidas básicas y de bajo costo que están disponibles a escala mundial, pero su efectividad depende de un esfuerzo masivo de educación y vigilancia constante.
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