Infecciones neurológicas


Las enfermedades infecciosas que afectan al sistema nervioso afligen a millones de personas alrededor del mundo. Constituyen la sexta causa de las consultas de neurología en los servicios de atención primaria y su presencia a nivel mundial es reconocida por una cuarta parte de los Estados Miembros de la OMS y por la mitad de los países en algunas regiones de África y el Sudeste Asiático. Desde tiempos remotos se ha dado especial atención a las neuroinfecciones y a pesar del advenimiento de vacunas y antibióticos efectivos continúan siendo un reto muy importante en muchas regiones del mundo, particularmente en los países en vías de desarrollo.


Aproximadamente 75% de la población mundial vive en países en vías de desarrollo donde se encuentran los peores indicadores de salud. Sus principales problemas en esta área están generalmente relacionados con el clima cálido, sobrepoblación, extrema pobreza, analfabetismo y altas tasas de mortalidad infantil, lo que determina una considerable carga de padecimientos generados por enfermedades transmisibles, situación que difiere drásticamente de la del resto del mundo. Estos problemas se agravan por lo reducido de los presupuestos asignados a la salud y por las pocas oportunidades que se ofrecen para intervenciones comunitarias. Actualmente está ocurriendo a nivel mundial una transición demográfica: a medida que las poblaciones envejecen, aumenta la carga de las enfermedades no transmisibles (enfermedades cardiovasculares, enfermedad cerebrovascular y cáncer), especialmente en las regiones menos favorecidas. La mayoría de los países menos desarrollados están por ende confrontando la doble carga de las enfermedades transmisibles y de las no transmisibles. Desde una perspectiva global, la salud pública tiene ahora que enfrentar un patrón más complejo y diverso de enfermedades, diferente del que prevalecía antes, que requiere una “respuesta doble” que engloba la prevención y el control de las enfermedades transmisibles y de las no transmisibles dentro de un sistema integral de atención de la salud.


Algunas enfermedades que anteriormente se encontraban en el mundo desarrollado, pero que ya casi han desaparecido, tales como la poliomielitis, la lepra y la neurosífilis, están todavía cobrando su cuota de víctimas en las regiones en desarrollo. Además, algunas de las infecciones causadas por protozoos y helmintos que son tan características de los trópicos, se están observando ahora cada vez con mayor frecuencia en los países desarrollados debido a la migración, operaciones militares en gran escala y las disponibilidad de medios rápidos de transporte que tienen el potencial indeseable de introducir vectores de enfermedades. Aunque algunas enfermedades infecciosas se han eliminado casi por completo, no hay indicios de que la vasta mayoría de ellas se vaya a eliminar en el futuro cercano. En efecto, la OMS informa que por lo menos 30 nuevas enfermedades han sido científicamente reconocidas alrededor del mundo en los últimos 20 años (2). Estas enfermedades emergentes incluyen la hantavirosis, (primeramente identificada en loa Estados Unidos en 1993), la criptosporidiosis (una infección diarreica transmitida por agua contaminada que recientemente afectó a más de 400.000 personas en un solo brote en los Estados Unidos) y los trastornos producidos por el virus Ébola en África y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), entre otros. Las enfermedades re-emergentes son trastornos de las que se llegó a pensar que estaban bajo control y que ahora vuelven a presentarse, tales como la tuberculosis, la malaria, el cólera e incluso la difteria.


Otras fuentes de gran preocupación son el desarrollo de organismos patógenos resistentes a los medicamentos, el creciente número de poblaciones con deficiencias inmunitarias, como las afectadas por el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), la malnutrición, y el mayor número de enfermedades antes consideradas raras (enfermedad de Lyme, riquetsiosis, enfermedad de Creutzfeldt–Jakob y la virosis Ébola). La mayor parte de estas enfermedades pueden alcanzar altas tasas de mortalidad en algunas poblaciones y producir graves complicaciones, discapacidad y carga económica para los individuos, las familias y los sistemas de salud. La educación, la vigilancia, la elaboración de nuevos medicamentos y vacunas así como otras políticas están en constante evolución para combatir las viejas y nuevas enfermedades infecciosas del sistema nervioso.


Este capítulo trata de algunas de las infecciones neurológicas más frecuentes y que tienen un mayor impacto en los sistemas de salud, especialmente en el mundo en desarrollo. Las enfermedades infecciosas que afectan el sistema nervioso son denunciadas por el 26,5% de los Estados Miembros de la OMS y en algunas regiones de África y el Sudeste Asiático por el 50% de los países (3).Se examinarán los siguientes trastornos:

■ Enfermedades virales: VIH/SIDA, encefalitis viral, poliomielitis y rabia.

■ Enfermedades micobacterianas y otras enfermedades bacterianas: tuberculosis, neuropatía leprosa, meningitis bacteriana y tétano.

■ Enfermedades parasitarias: neurocisticercosis, malaria cerebral, toxoplasmosis, tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas), tripanosomiasis africana (enfermedad del sueño), esquistosomiasis e hidatidosis.


ENFERMEDADES VIRALES

VIH/SIDA


El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es causado por un retrovirus conocido como virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), el cual ataca al sistema de defensa natural del organismo le impide que combata la enfermedad y la infección. El VIH es un virus de evolución lenta que puede tardar años en manifestarse. Durante este período, se deteriora el sistema de defensa de la persona infectada, lo que permite que otros virus, bacterias y parásitos se aprovechen de esta “oportunidad” para debilitar más el organismo y causar diferentes enfermedades, tales como neumonía, tuberculosis y micosis. Cuando una persona comienza a tener dichas infecciones oportunistas, se dice que tiene SIDA. El tiempo que demora la infección de VIH en progresar hasta convertirse en SIDA depende de la salud general y el estado nutricional de la persona, antes y durante el tiempo de infección con VIH. El tiempo promedio para un adulto es de aproximadamente 10 años sin terapia antiretroviral (TAR). Las mujeres son más propensas a ser infectadas con VIH que los hombres. Los niños también están en riesgo.


La cantidad de personas que viven con VIH ha alcanzado en el mundo su nivel más alto, estimándose que su número, calculado en 37,5 millones para el año 2003 ha subido a 40,3 millones en el 2005. En este año más de tres millones de personas murieron a causa de enfermedades relacionadas con el SIDA, de las cuales más de 500.000 eran niños. La región de África sub-sahariana, donde ocurre un 64% de las nuevas infecciones, continúa siendo el área más afectada. Es digno de notar que el tratamiento de VIH ha mejorado notablemente y que cientos de miles de personas viven ahora más tiempo y con mejor salud gracias a que reciben TAR: se estima que de 250.000 a 350.000 muertes fueron evitadas en 2005 debido a un mayor acceso al tratamiento de VIH.


Las complicaciones neurológicas ocurren en 39 a 70% de los pacientes con SIDA y sus efectos deterioran significativamente la capacidad funcional y la calidad de vida al tiempo que afectan la supervivencia. El examen neuropatológico revela condiciones neurológicas anormales en más del 90% de las autopsias, que no siempre se manifiestan clínicamente (6). Las principales condiciones determinantes del SIDA incluyen los síndromes primarios relacionados con el VIH, condiciones oportunistas, condiciones inflamatorias y problemas asociados con el uso de medicamentos. Véase la tabla 3.5.1



Muchas investigaciones realizadas en años recientes sugieren que los efectos de las complicaciones neurológicas y las infecciones oportunistas relacionadas con el VIH tienen una clara tendencia a disminuir desde la introducción de agentes antiretrovirales más poderosos. No obstante, la prolongación de la vida de los pacientes infectados por el virus, atribuible al éxito terapéutico, favorece paradójicamente la aparición de algunas afecciones neurológicas como la neuropatía/miopatía asociada al tratamiento; estas afecciones pueden ser más importantes que los beneficios de la terapia para lograr la supresión viral.


Son varias las razones por las que resulta crucial el diagnóstico preciso de las enfermedades neurológicas en el individuo infectado por VIH. En primer lugar, muchas complicaciones son tratables y su tratamiento puede llevar a un aumento de la sobrevida o a una mejor calidad de vida. En segundo lugar, la identificación de las condiciones actualmente no tratables proporciona al paciente la oportunidad de participar en un número creciente de ensayos terapéuticos. Además, si se sigue un plan de evaluación diagnóstica y un tratamiento preciso se podrán limitar los contratiempos terapéuticos, lo que facilitará la prestación de servicios de salud más rentables.


El uso mundial de la terapia antiretroviral altamente activa (TARA) ha jugado un papel importante en el cambio de la incidencia de las complicaciones neurológicas en los pacientes con SIDA. Recientes estudios han demostrado que el uso de la TARA ha producido cambios cuantitativos y cualitativos en el patrón de la neuropatología del VIH. En efecto, se ha observado un decenso global en la incidencia de algunas infecciones cerebrales oportunistas, tales como la toxoplasmosis y la encefalitis por citomegalovirus, para las cuales el tratamiento exitoso está disponible. Por otra parte, se han identificado tipos poco comunes de infecciones cerebrales y variaciones de tipos más conocidos; tal es el caso de las encefalitis causadas por el virus de la varicela/herpes zóster, por el del herpes simple y por el VIH. Estas encefalitis están siendo notificadas con más frecuencia ya que la terapia antiretroviral promueve cierta recuperación inmunológica y aumenta la supervivencia. En los países en desarrollo, algunas infecciones endémicas como la culosis y la enfermedad de Chagas han experimentado un recrudecimiento en su frecuencia en asociación directa con la propagación del VIH y están siendo ahora consideradas como indicadores (“marcadores”) del SIDA.


Desafortunadamente, algunos pacientes pueden presentar manifestaciones clínicas paradójicas después de iniciar el tratamiento con TARA, conocidas como síndrome neurológico inflamatorio de la restauración de la inmunidad. Algunos trastornos neurológicos relacionados con el tratamiento, tales como la miopatía inducida por zidovudine, la neuropatía inducida por nucleósido análogo y trastornos neuropsiquiátricos inducidos por efavirenz, pueden ser más importantes que los beneficios de la terapia de supresión viral.


Algunas terapias pueden prevenir, tratar o incluso curar muchas de las infecciones oportunistas y aliviar los síntomas asociados a ellas, pero no existe cura para el VIH/SIDA. El beneficio primordial de TARA radica en su capacidad para reducir la tasa de infecciones oportunistas gracias a la mejoría de la función inmunológica y el enlentecimiento de la replicación viral en el cuerpo, lo que a su vez mejora la calidad de vida de los pacientes y disminuye la mortalidad. El costo de los medicamentos antiretrovirales está disminuyendo pero desafortundadamente los tratamientos todavía no son asequibles para la mayoría de las personas. Los importantes avances durante la última década han transformado la infección de VIH de una enfermedad fatal inevitable a corto plazo a una condición crónica sensible al manejo médico, similar a la diabetes o a insuficiencia cardíaca congestiva.


Es importante integrar en los programas de salud la prevención y la atención del VIH pese a que los desafíos son inmensos: a nivel mundial, menos de una de cada cinco personas en riesgo de quedar infectada con el VIH tiene acceso a los servicios básicos de prevención. Solo una de cada diez personas que viven con VIH, ha sido diagnosticada y está consciente de la infección. Para que las intervenciones de prevención puedan lograr resultados que permitan combatir la epidemia, los proyectos a corto plazo se tienen que convertir en estrategias programáticas a largo plazo. En los entornos en que la infección por el VIH es mayormente de transmisión sexual, las campañas de información y educación pueden salvar vidas. Por ejemplo, los programas para intensificar la prevención en la región de Mbeya de la República Unida de Tanzania, realizados entre 1994 y 2000, provocaron un aumento en el uso de condones y en el tratamiento de infecciones de transmisión sexual. Estos cambios estuvieron acompañados de una declinación en la prevalencia de la infección por VIH entre mujeres de 15 a 24 años de edad, cuya tasa de morbilidad bajó de 21% a 15% en el mismo período (10). En los entornos en los que la transmisión de VIH está vinculada más estrechamente con el uso de drogas inyectadas, las estrategias para reducir el daño (por ejemplo, suministro de equipos de inyección esterilizados así como terapia adecuada para la dependencia de drogas) han demostrado ser efectivas. Otras medidas incluyen consejería, realización de pruebas diagnósticas, y mejoramiento de la salud en la mujer — incluyendo el acceso a la planificación familiar y el parto seguro — con el fin de prevenir la transmisión de VIH de madre a hijo. El VIH/SIDA no tiene cura.


Encefalitis viral


La encefalitis viral aguda es con frecuencia una manifestación inusual de las infecciones virales comunes y afecta con más frecuencia a niños y adultos jóvenes. Cada día es mayor el número de tipos de virus que se asocian con la encefalitis (véase el Cuadro 3.5.1) y su presencia variable depende del grupo de edad, zona geográfica, estación del año y el estado de salud de los pacientes. En los Estados Unidos, los estudios epidemiológicos calculan que la incidencia de la encefalitis viral en aproximadamente de 3,5 a 7,4 por cada 100.000 habitantes. Se han hecho estimaciones específicas de ciertas encefalitis virales, entre ellas de la encefalitis por herpes simple (EHS), cuya incidencia anual se ha calculado aproximadamente en un caso por un millón de habitantes. En los países industrializados, la encefalitis por herpes simple es la causa más importante y común de encefalitis viral esporádica fatal. A nivel global parece que la forma más común de encefalitis epidémica es la encefalitis japonesa B, con 10.000 a 15.000 muertes por año, tasa notablemente más alta que la correspondiente a las muertes atribuidas a encefalitis por herpes simple. No obstante, se tiene que considerar que hasta en cerca de 50% de los casos de encefalitis viral no se ha podido encontrar una causa específica, de manera que el tipo predominante es difícil de determinar.


Los virus invaden al sistema nervioso central (SNC) siguiendo dos rutas distintas: diseminación hematógena y diseminación neuronal retrógrada. La propagación hematógena es la ruta más común. Los seres humanos son generalmente huéspedes terminales incidentales de muchas encefalitides (parainfecciones o postinfecciones) virales. Las encefalítides por arbovirus son zoonosis, cuyo virus sobrvive mediante ciclos de infección que involucran la mordedura de artrópodos y varios vertebrados, especialmente pájaros y roedores. El virus se puede transmitir a través de la picadura de un insecto, después de la cual se reproduce varias veces localmente en la piel.


Las encefalitis virales se caracterizan por la aparición aguda de un cuadro febril durante el cual los pacientes pueden experimentar signos y síntomas de irritación meníngea, signos neurológicos focales, convulsiones, alteración de conciencia y perturbaciones conductuales y del habla. El diagnóstico se realiza mediante pruebas inmunológicas, técnicas de neuroimágenes, electroencefalografía y, algunas veces, biopsia del cerebro. No existe ningún tratamiento específico disponible para cada encefalitis y la enfermedad con frecuencia solo recibe apoyo médico. Las tasas de mortalidad y la gravedad de las secuelas dependen en gran medida del agente etiológico. La encefalitis por el virus del herpes tienen una tasa de mortalidad de 70% en pacientes sin tratamiento y las secuelas entre los sobrevivientes son de carácter grave. La farmacoterapia para la encefalitis por el virus del herpes se realiza con aciclovir y vidarabine. Las medidas preventivas efectivas incluyen el control de vectores mediante la eliminación de recipientes y llantas que contengan agua. Hay vacunas disponibles para las encefalitis equinas oriental, occidental y venezolana. A pesar de los esfuerzos hechos para controlar y vigilar la enfermedad, el brote del virus del Nilo Occidental, ocurrido en 1999 en Nueva York, que se propagó a otros estados, demostró que la diseminación de los diferentes virus se facilita con el aumento de los viajes y del comercio internacional.


La encefalitis japonesa es una de las causas principales de encefalitis viral en Asia, con 3050.000 casos clínicos denunciados anualmente. Ocurre desde las islas del Pacífico Occidental en el este hasta la frontera con Pakistán en el oeste, y desde la República Popular Democrática de Corea en el norte hasta Papúa Nueva Guinea en el sur. El virus de la encefalitis japonesa se transmite por mosquitos, que se reproducen especialmente en arrozales inundados. Los cerdos son los reservorios. La distribución de la infección está por ende muy vinculada al cultivo de arroz por irrigación en combinación con la cría de cerdos. Hay una vacuna efectiva pero es costosa y requiere una vacunación inicial seguida de dos inyecciones de refuerzo. Proporciona protección adecuada a los viajeros, pero en las áreas donde hay escasez de recursos dirigidos a la atención de la salud, su valor en salud pública es limitado.


Poliomielitis La poliomielitis es una enfermedad devastadora causada por cualquiera de un grupo de tres virus relacionados entre sí (poliovirus tipos 1, 2 ó 3). La vía principal de propagación del poliovirus es la ruta fecal-oral: el virus entra en el cuerpo por la boca cuando las personas ingieren alimentos o beben agua contaminados con heces. El virus entonces se multiplica en el intestino, entra en el torrente sanguíneo y puede invadir ciertos tipos de células nerviosas a las que puede dañar o destruir. Los poliovirus se propagan muy fácilmente en lugares con higiene deficiente. Siempre se debe sospechar la presencia de poliomielitis cuando cualquier niño menor de 15 años de edad presenta parálisis flácida aguda, o cuando un adulto de cualquier edad presenta enfermedad paralítica.


En 1963 se comenzó a usar en Cuba una vacuna oral en una serie de campañas nacionales contra la poliomielitis. Poco tiempo después, se había logrado interrumpir en la isla la transmisión de los poliovirus indígenas. Gracias a un extraordinario esfuerzo internacional que empezó hace 18 años, cuando los poliovirus indígenas estaban presentes en más de 125 países, se ha llegado a erradicar el virus en todos los países del mundo con excepción de cuatro (13). Este avance es el resultado de una alianza única forjada entre los gobiernos y las asociaciones que encabezan la Iniciativa Global para la Erradicación del Polio — OMS, Club Rotario Internacional, los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos y UNICEF