APRAXIA. Apuntes de Neuropsicología.


La apraxia se refiere a un trastorno en la ejecución de movimientos aprendidos en respuesta a un estímulo que normalmente desencadena el movimiento, sujeto a la condición de que los sistemas aferentes y eferentes requeridos se encuentren intactos, y en ausencia de trastornos atencionales o falta de cooperación (Geschwind y Damasio, 1985; McClain y Foundas, 2004). Dicho de otro modo, el paciente posee las condiciones para ejecutar correctamente el movimiento, e incluso lo hace en diversas circunstancias, pero fracasa cuando el acto debe llevarse a cabo por orden del examinador (De Renzi, 1989). Así, la apraxia implica ausencia de una serie de dificultades motoras, como parálisis, ataxia y coreoatetosis, déficit perceptuales, alteraciones graves en la comprensión y deterioro mental. Esto no excluye que los pacientes apráxicos puedan tener trastornos motores, lingüísticos y/o perceptuales adicionales, pero no lo suficientemente graves para justificar la apraxia.


De acuerdo con Geschwind y Damasio (1985), hay cuatro manifestaciones clínicas de la apraxia:


1) incapacidad de realizar correctamente un movimiento por orden verbal;

2) impedimento para imitar adecuadamente un movimiento realizado por el examinador;

3) incapacidad de realizar apropiadamente un movimiento en respuesta a un objeto,

4) incapacidad de manipular un objeto en forma adecuada.


Estas dificultades en la realización de los movimientos aprendidos no se originan en problemas motores primarios, trastornos gnósicos (visuales y/o auditivos), defectos de atención o trastornos intelectuales globales (demencia).Aunque en casos graves de apraxia el paciente tiene dificultades en el manejo cotidiano de los objetos, lo más común es que sea incapaz de realizar un movimiento determinado bajo la orden verbal del examinador, pero lo realice de forma correcta (o porlo menos, mucho mejor) en su ambiente natural. Por esta razón, la apraxia puede pasar desapercibida. Se estima que más o menos un tercio de los pacientes con lesiones del hemisferio izquierdo presentan apraxia durante la etapa aguda de un accidente vascular (De Renzi  et al.,1980), aunque este problema puede pasar inadvertido.Hay ciertas discrepancias en cuanto a la clasificación de las apraxias. Por lo común,se han considerado dos tipos principales de apraxia motora en las extremidades: la ideomotora y la ideacional; y dos tipos de apraxias asociadas con defectos visoespaciales: la construccional y la del vestirse. Algunos autores (Poeck, 1986), sin embargo, consideran que estas dos últimas (construccional y del vestirse) no son apraxias propiamente dichas, y prefieren incluirlas entre los trastornos espaciales. Otros tipos de apraxia citados a menudo en la literatura son la bucofacial (o bucolinguofa-cial o apraxia oral), la verbal, la de la marcha, la del tronco (apraxia axial) y la ocular.

En el siguiente cuadro se presenta una clasificación general de las apraxias. En ella,se intenta integrar los diferentes subtipos señalados, considerándose el segmento corporal comprometido (extremidades,cara o tronco), si se presenta en forma unilateral o bilateral y, por último, si se trata de una apraxia por trastornos en la ejecución de movimientos (apraxias motoras) o por trastornos de naturaleza espacial (apraxias espaciales). A la torpe-za de movimientos en ocasiones vinculada al desarrollo o dificultad en el aprendizaje de actividades motoras, se le llama dispraxia del desarrollo y se incorpora a los problemas específicos de aprendizaje. No la abordaremos aquí. Por otro lado, la dispraxia diagonística es un síndrome clínico caracterizado por conductas involuntarias y conflictivas entre ambas manos, algunas veces como producto de lesiones del cuerpo calloso (Barneau et al.,2004), y no corresponde estrictamente a una apraxia.


APRAXIAS DE LAS EXTREMIDADES


La primera descripción de un caso clínico la llevó a cabo Liepmann (1900) en unpaciente con apraxia unilateral de las extremidades derechas. La apraxia de lasextremidades ha sido analizada y estudiada en los miembros superiores, y se han distinguido tres variantes principales: la apraxia melocinética (o simplemente cinética), la apraxia ideomotora y la apraxia ideacional. Cuando a un paciente se le pide que realice o imite un gesto o acción, parecería necesario desarrollar primero la idea de la secuencia de los movimientos, para luego organizarlos y finalmente ejecutarlos. El paciente puede fallar en cualquiera de estas tres etapas: en su planeación, en su programación o en su ejecución.


 APRAXIAS BILATERALES

En éstas, el defecto es observable en ambos hemicuerpos, y no sólo en el hemicuerpo contralateral a la lesión cerebral. Se distinguen varias formas.

Apraxia ideomotora 

Es un defecto o incapacidad para llevar a efecto un acto motor previamente aprendido. En este sentido, podría considerarse como una forma específica de amnesia retrógrada, pero, los pacientes apráxicos no sólo tienen dificultades para realizar actos previamente aprendidos, sino también para aprender actos motores nuevos. Es decir, no sólo muestran una amnesia retrógrada para hacer movimientos ya aprendidos, sino que presentan una amnesia anterógrada específica.


 Apraxia de las extremidades superiores.

Representa el trastorno gestual más observado en pacientes con accidentes vasculares de la arteria cerebral media izquierda (Poeck, 1986). En este tipo de apraxia los movimientos simples y complejos, con significado o sin él, también se encuentran alterados, y los pacientes tienen graves problemas cuando se les pide que imaginen cómo usarían un objeto determinado. La ejecución puede mejorar un poco por imitación o con la utilización directa del objeto, pero nunca logran una ejecución correcta. Otra característica es que la realización de movimientos se altera sólo —o sobre todo— cuando éstos se llevan acabo fuera del contexto natural. Si, por el contrario, el paciente realiza el mismo movimiento en su ambiente natural, no necesariamente habrá errores, o por lo menos su ejecución será mucho mejor. Un paciente puede ser totalmente incapaz de mover la mano para hacer el gesto de despedirse; no obstante, al terminar la evaluación puede mover la mano de forma correcta para despedirse del examinador.Los defectos en la apraxia ideomotora incluyen la incapacidad de ejecutar el movimiento, la simplificación o la ejecución a medias, el uso de claves producidas por el mismo paciente, las respuestas aproximativas, las auto correcciones, el empleo de la mano como instrumento, los errores espaciales en la orientación de los dedos o de la mano en relación con otras partes del cuerpo, las verbalizaciones y las onomatopeyas, la exageración del movimiento, las sustituciones por perseveraciones y los errores parapráxicos (De Renzi, 1989; Geschwind y Damasio, 1985; Poeck,1986). Los movimientos del paciente son torpes, amorfos, abreviados y deformados;dos o más movimientos forman parte de uno solo; se incrementan los gestos y las verbalizaciones continuas. Las parapraxias pueden definirse como movimientos cuyos elementos son mal seleccionados y que se producen en una secuencia incorrecta (Poeck, 1986).


 Apraxia de la marcha.

La alteración de la marcha se caracteriza por espasticidad y dificultades en la ejecución de movimientos; se le llama también marcha frontal o apraxia de la marcha (Meyer y Barron, 1960). Con frecuencia, se le asocia con el síndrome de hidrocefalia normotensa. La apraxia de la marcha se caracteriza por la imposibilidad para caminar; el paciente queda como adherido al piso, sin poder levantar los pies, y por esta razón se le conoce también como “marcha magnética”. Sin embargo, el paciente puede mover los pies cuando se encuentra sentado, e incluso pueden caminar si se les dan órdenes elementales, como “levante su pie derecho,ahora el izquierdo” etc. Frecuentemente se encuentra signo de Babinski bilateral y puede también asociarse con la presencia de otros reflejos patológicos. Se podría distinguir grupos adicionales de apraxia ideomotora, según el movimiento particular que esté alterado. Así, por ejemplo, se ha descrito una apraxia paraescribir (apraxia agráfica o agrafia apráxica) y una apraxia para reproducir posiciones específicas con la mano (apraxia de la posición o apraxia de la pose). Se trata de for-mas de apraxia segmentaria, que implican la incapacidad para realizar un movimiento en particular.


 Apraxia ideacional 

Este término se ha utilizado en dos formas un tanto diferentes: 1) como una incapacidad de realizar una serie de actos, un plan ideacional (por ejemplo, preparar café);2) como la imposibilidad de entender cómo se utilizan los objetos (conocimiento dela acción de los objetos). En este último caso, la apraxia ideacional puede interpretarse como una agnosia para el uso de los objetos, o simplemente como una “apraxiaconceptual” (Ochipa, Rothi y Heilman, 1992; Heilman y Rothi, 1993). En 1905Pick describió el primer caso de un paciente con apraxia ideacional, quien intenta-ba peinarse con la navaja de afeitar y escribir con unas tijeras. Ochipa et al.,(1992)informaron de un sujeto que utilizaba la crema dental como cepillo de dientes y elcepillo de dientes como crema dental. Este tipo de observación es común en la apraxia ideacional. Si se considera que ésta es la incapacidad de llevar a cabo una serie de actos—un plan ideacional—, se altera la sucesión lógica de los movimientos, aunque el paciente pueda ejecutar adecuadamente los elementos de la secuencia; así, por ejemplo, un paciente que pretenda fumar deberá sacar el cigarro de la cajetilla, colocárselo en la boca, encender el fósforo encender el cigarro y finalmente apagar el fósforo. Ésa sería la consecuencia lógica. En cambio, podría encender el fósforo y apagarlo antes de sacar el cigarro de la cajetilla. Los actos o secuencias motores complejos son precisamente los que están alterados. La desorganización de la secuencia se puede observar de varias maneras, ya sea porque el acto motor queda incompleto y el paciente detiene el movimiento antes de tiempo, o porque sustituye el movimiento por otro similar (parapraxia) o invierte el orden de la secuencia. El movimiento se ejecuta correctamente cuando, para su elaboración, no es necesario un plan determinado de sucesión de actos simples. Quienes presentan este tipo deapraxia pueden imitar movimientos sencillos, pero no secuencias elaboradas. Es raro (aunque no imposible) encontrar apraxia ideacional independiente de la praxiaideomotora. La apraxia ideacional se encuentra, con frecuencia en casos de demencia de tipoAlzheimer (Cummings y Benson, 1992; Lucchelli  et al., 1993), y se asocia con lesio-nes extensas del hemisferio izquierdo y con lesiones del cuerpo calloso (Watson y Heilman, 1985). Ochipa y colaboradores (1989) describieron un caso de apraxia ideacional como consecuencia de una lesión del hemisferio derecho en un paciente zurdo.El método de evaluación más común para evaluar la apraxia ideacional consiste en pedir al paciente que haga movimientos complejos que incluyan el uso de objetos(véase cuadro 8.3). Algunos estudiosos sugieren que la evaluación de este trastorno debe realizarse siempre con el objeto real (Poeck, 1986), e incluso se afirma que la incapacidad de utilizar objetos es indicio clave de que existe este tipo de apraxia (DeRenzi y Lucchelli, 1988).


 APRAXIAS UNILATERALES

Los defectos en la realización del acto motor sólo se observan en el hemicuerpo con-tralateral a la lesión cerebral. Hay varias formas de apraxia unilateral.


 Apraxia cinética 

Ésta fue descrita por Kleist (1907) como una apraxia en la ejecución pura del movimiento y sólo tiene relación con una pequeña porción muscular. Liepmann (Liepmann y Maas, 1907) la incluyó en su taxonomía junto con la apraxia ideomotora e ideacional. Se caracteriza por la imposibilidad de realizar movimientos rápidos y seriados, como presionar repetidamente un botón, tocar el piano, etc. Se considera que este tipo de apraxia es la pérdida de la velocidad y la exactitud del movimiento,aunque se conserve la intención de llevarlo a cabo. En ocasiones, resulta difícil diferenciarla de una hemiparesia. Para Hécaen y Albert (1978), la apraxia cinética es un trastorno que se encuentra entre una paresia y una apraxia. La apraxia cinética o melocinética se observa por lo regular en un solo miembro superior, como consecuencia de lesiones frontales (promotoras) contralaterales. El trastorno es más obvio cuando se examinan los movimientos distales, como los movimientos de los dedos. Luria (1976) considera este tipo de apraxia como una pérdida de la melodía cinética y la denomina apraxia cinética o eferente. Con frecuencia, se le asocia con trastornos de perseveración y respuestas de prensión. Luria (1976) incluye el concepto de apraxia cinética para explicar la afasia de Broca (afasia motora eferente o afasia motora cinética). Quienes tienen este tipo de afasia presentan una apraxia cinética (o eferente) que afecta los movimientos requeridos para producir el lenguaje. En otras palabras, de acuerdo con Luria, la apraxia cinética representa uno de los defectos que subyacen en la afasia de Broca.


 Apraxia simpática 

Con este nombre se refirió Liepmann (1900) al trastorno observado con frecuencia en pacientes con afasia de Broca (o afasia globales) y con hemiparesia derecha. Las dificultades gestuales de los miembros izquierdos son evidentes tanto a la orden verbal como por imitación. Se presenta entonces una hemiparesia en la mano dere-cha, y una apraxia ideomotora sólo evaluable en la mano izquierda.


 Apraxia callosa 

Este tipo de apraxia observada en pacientes con lesiones del cuerpo calloso, se caracteriza porque la mano izquierda es incapaz de realizar movimientos guiados verbalmente, a pesar de manipular correctamente los objetos e imitar adecuada-mente los movimientos realizados por el examinador. No obstante, el sujeto no puede describir con movimientos, cómo se usa un objeto. Además, no puede escribir con la mano izquierda (hemiagrafia izquierda), pero sí con la derecha y sin mayor problema. La apraxia callosa es uno de los signos del llamado síndrome de Sperry o síndrome del cerebro dividido. En estos casos, hay una desconexión entre las áreas del lenguaje y el área motora del hemisferio derecho que controla los movimientos de la mano izquierda. Gazzaniga  et al ., (1962) señalan incluso la posibilidad de que haya movimientos contrarios entre ambas manos (dispraxia diagonística); así, por ejemplo, se informa de un paciente que trataba de subirse los pantalones: su mano derecha cumplía las intenciones del sujeto, pero su mano izquierda realizaba una acción completamente opuesta, intentando bajarlos.Geschwind y Kaplan (1962) informan de un paciente con un glioblastoma en el hemisferio izquierdo y un infarto de la arteria cerebral anterior izquierda, causante de una lesión a nivel de la rodilla del cuerpo calloso. Esta persona presentaba apraxia en la mano izquierda sólo cuando recibía órdenes verbales, pero sabía manipularlos objetos e imitaba correctamente los movimientos con esa mano. No todos los casos de desconexión interhemisférica que describe la literatura presentan las mismas características en su apraxia. Los que aportaron Watson y Heilman (1985) y Liepmann y Maas (1907) presentaban una apraxia con la mano izquierda para cual-quier movimiento: por orden verbal, por imitación y para la manipulación de los objetos. Estas diferencias en la caracterización de la apraxia han llevado a Heilman y Rothi (1985) a proponer que en ocasiones el lenguaje y los engramas visocinéticos están restringidos al hemisferio izquierdo, como en el paciente de Watson yHeilman, mientras que en otros casos el lenguaje estaría representado en el hemisferio izquierdo pero existiría una representación bilateral de los engramas visocinéticos. En otras palabras, el déficit apráxico que corresponde a lesiones del cuerpo calloso dependería del tipo de dominancia motora y lingüística que manifieste el paciente.


 APRAXIAS DE LA CARA 

Se han descrito dos formas principales de alteraciones apráxicas: la apraxia bucofa-cial (también llamada bucolinguofacial o apraxia oral) y la apraxia oculomotora.


APRAXIA BUCOFACIAL (ORAL)

Fue descrita inicialmente por Jackson en 1874 en un paciente que no podía sacar la lengua ante una orden verbal, pero sí podía utilizarla para quitarse un pedazo de pan del labio. Se refiere, en consecuencia, a la incapacidad para ejecutar voluntariamente movimientos bucofaciales con los músculos de la laringe, la faringe, la lengua, los labios y las mejillas, aunque se conserven los movimientos automáticos con los mismos músculos. Tognola y Vignolo (1980) advirtieron que la apraxia bucofacial se asocia con lesiones en el opérculo frontal y parietal y en la ínsula anterior del hemisferio izquierdo. La apraxia oral puede acompañarse de mutismo. Se cree que el mutismo permanente es producto de una lesión bilateral (Pineda y Ardila, 1992; Sussman et al.,1983), en tanto que el mutismo transitorio puede deberse a lesiones unilaterales dela corteza motora inferior (Alexander et al ., 1989; Schiff et al., 1983). Starkstein et al .,(1988) informaron de un caso de un mutismo transitorio cruzado en un paciente diestro que había sufrido un infarto isquémico de la ínsula derecha. El mutismo permanente puede resultar de una apraxia bucofacial grave; de haber lesiones unitalerales, hay una acción compensatoria del área contralateral no afectada, responsable de la recuperación. Alexander  et al.,(1989) señalaron que el daño en el opérculo frontal, la cortezamotora inferior y la sustancia blanca subyacente producen una alteración compleja en el lenguaje y el habla, la cual se caracteriza por un mutismo inicial asociado con hemiparesia y apraxia oral. La hemiparesia derecha desaparece, pero no en la parte inferior de la cara; la apraxia oral mejora lentamente; el habla se recupera poco apoco, aunque hay lentificación, articulación anormal y sintaxis limitada y en ocasiones incorrecta. El lenguaje escrito también está alterado. Luego de varias semanas,suele haber una recuperación notable.

 APRAXIA OCULAR 

La apraxia ocular u oculomotora —también llamada apraxia de la mirada— se ha encontrado en pacientes que pueden mover los ojos hacia la derecha o la izquierda,como un acto reflejo, pero no pueden hacerlo por voluntad propia o por una ordenverbal. Este trastorno fue descrito por Balint (1909), Holmes (1918) y Poppelreuter(1917) en pacientes con lesiones parietales posteriores bilaterales y se le llamó apraxia óptica o parálisis psíquica de la mirada. Se caracteriza por trastornos evidentes en tareas de búsqueda visual y control dirigido (pero no reflejo) de los movimientos de los ojos. La apraxia ocular es uno de los signos clínicos del síndrome de Balint o síndro-me de Balint-Holmes, junto con la ataxia óptica (dificultades para guiar visualmentelos movimientos y que se manifiestan en errores al tratar de tocar o agarrar los objetos)y los defectos en la atención visual.

APRAXIAS AXIALES

Son formas de apraxia que comprometen los movimientos con el eje del cuerpo y que se llegan a diferenciar según el movimiento específico que se encuentre altera-do; así, la incapacidad de sentarse correspondería a una apraxia para sentarse, por ejempo. Sin embargo, es más sencillo considerarlas en conjunto como apraxias troncopedales o simplemente axiales.


 APRAXIA TRONCOPEDAL

Por lo común, los pacientes con lesiones del hemisferio izquierdo conservan losmovimientos axiales. La apraxia troncopedal se refiere a la incapacidad de realizar dichos movimientos, como sentarse, pararse de una manera determinada, etc. Algunos estudiosos consideran que, ante una orden verbal, es menor el número de errores en los movimientos axiales que en los de las extremidades (De Renzi, 1989).


 APRAXIAS DEL LENGUAJE

Hay dos formas de apraxia que alteran la producción del lenguaje: una frontal cinética (también conocida como apraxia del habla), asociada con la afasia de Broca; y otraparietal ideomotora (con frecuencia denominada apraxia verbal), relacionada con laafasia de conducción. Luria (1977), por ejemplo, propuso dos tipos de afasias moto-ras (motora eferente y motora aferente) que corresponden a las dos formas de apraxia: la frontal-cinética y la parietal-ideomotora; consideró que el defecto subyacente tanto en la afasia de Broca (afasia motora cinética o eferente) como en la afasia deconducción (afasia motora cinestésica o aferente) era de tipo apráxico. Quizás lo másapropiado sería llamar apraxia del habla a la forma frontal cinética, y apraxia verbal ala forma parietal ideomotora.


 Apraxia del habla


La apraxia del habla es un trastorno causado por una alteración en la planeación o programación de los movimientos secuenciales utilizados en la producción del len-guaje. Se le considera —con el agramatismo— como uno de los elementos que sub-yacen en la afasia de Broca. Se caracteriza por distorsiones en los fonemas(desviaciones fonéticas), omisiones y sustitución de sonidos. La velocidad de pro-ducción está afectada y el lenguaje surge con dificultades (Rosenbek et al , 1984).Los errores en la producción son inconsistentes y el lenguaje automático es supe-rior. La apraxia del habla puede asociarse o no con apraxia oral (bucofacial) y/odisartria. Dronkers (1996) estudió un grupo de pacientes con defectos en la planea-ción de los movimientos articulatorios del habla (apraxia del habla) y otros pacientes sin tales defectos. En todos los primeros pacientes y en ninguna de los segundos se encontraba una lesión que incluía la ínsula anterior.En consecuencia, se puede considerar que esta última es la estructura crítica en la planeación y organización de los movimientos del habla, por lo que puede ser responsable de la apraxia del habla.


 APRAXIA VERBAL

El término “apraxia verbal” es un tanto confuso, pues se ha empleado en formas diferentes. Buckingham (1991) señala dos tipos: la apraxia verbal prerrolándica y la apraxia verbal retrorrolándica. Los errores fonéticos son diferentes en ambas formas. A la primera se le llama comúnmente “apraxia del habla”. Algunas observaciones clínicas y experimentales apoyan esta distinción. La apraxia del habla (frontal)representa una apraxia cinética y se asocia con la afasia de Broca, en tanto que la forma posrolándica se acompaña de la afasia de conducción. Incluso se propuso que la apraxia verbal y la afasia de conducción representan el mismo trastorno en el lenguaje (Ardila y Rosselli, 1990; Brown, 1972; Luria, 1966, 1976). Así, la afasia de conducción sería sólo una apraxia ideomotora segmentaria para los movimientos utilizados en la producción del lenguaje.


 APRAXIAS ESPACIALES

Por lo común, los dos tipos de apraxias espaciales (apraxia construccional y apraxiadel vestirse) se observan en caso de lesiones del hemisferio derecho. También sonfrecuentes en la patología global difusa, como la demencia de tipo Alzheimer.


 APRAXIA CONSTRUCCIONAL

A pesar de que el término apraxia construccional se le atribuye a Kleist (1923),Poppelreuter ya había descrito en 1917 la presencia de defectos construccionales enun paciente que presentaba trastornos en el equilibrio, en las habilidades construccionales y en la imitación de movimientos. Para Kleist, la apraxia construccional esla incapacidad de traspasar de manera adecuada la información visual a la acción; por lo tanto, es consecuencia de una desconexión entre los procesos visuales y los cinéticos. Kleist hizo hincapié en las dificultades espaciales, y las definió como una alteración en las actividades construccionales, de ensamblaje y de dibujo.En principio, la apraxia construccional se consideró una resultante de lesiones cerebrales extensas, o lesiones focales izquierdas. Lange (1936) propuso la denominación de  apractangosia, pues en rigor no se trata sólo de una apraxia o de una agnosia,sino de un síndrome intermedio, y la relacionó con lesiones del hemisferio derecho; incluso propuso asociarla con otros defectos espaciales. En los años cincuenta, Hécaen y colaboradores (1951) demostraron que los trastornos visoconstructivos se asocian con lesiones del hemisferio derecho. Más aún, hay rasgos claramente perceptibles en los dibujos de pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo. Duesing (1953) sistematizó los errores en el dibujo en casos de lesiones cerebrales derechas e izquierdas. Aunque los pacientes con dichas lesiones presen-tan ciertas características manifiestas en sus dibujos, éstas no son uniformes. McFie y Zangwill (1960) adoptaron esta distinción, pero llamaron apraxia construccional a los trastornos en el dibujo por lesiones del lóbulo parietal izquierdo, y agnosia espacial los trastornos por lesiones en el parietal derecho. Piercy y colaboradores (1960) mostraron que los trastornos en el dibujo no sólo son más frecuentes, sino también más graves en casos de lesiones del parietal derecho; más aún, los errores son cualitativamente diferentes. Esto llevó a proponer que los defectos construccionales en caso de lesiones derechas son una consecuencia delos déficit perceptuales, mientras que los defectos por lesiones izquierdas resultan de defectos en la ejecución.

Benton y Fogel (1962) analizaron la ejecución lograda por 100 pacientes con daño cerebral en cuatro tareas construccionales: copia de diseños, construcción de figuras con palitos, construcción de modelos tridimensionales y diseño con cubos.Las correlaciones fueron significativas pero no muy altas (del orden de .50 a .60), por lo que pudieron cuestionar la homogeneidad del defecto medido a través de estas cuatro tareas. Ardila  et al.,(1998) utilizaron una muestra de sujetos normales y encontraron que tres tareas construccionales (copia de la figura compleja de Rey-Osterrieth, diseño con cubos y rompecabezas) no se correlacionaban significativamente. La memoria de la figura, sin embargo, se correlacionó con las otras dos tareas. Estos resultados demostrarían que las habilidades construccionales son heterogéneas. Lezak (1995) señaló que a pesar de que la habilidad para dibujar y para ensamblar objetos tienden a aparecer juntas, su asociación es tan variable que una y otra deben examinarse por separado. Benton (1990) propuso dos subtipos diferentes de apraxia construccional, uno relacionado con trastornos en la habilidad para dibujar, y otro con incapacidad en tareas de ensamblaje. La apraxia construccional suele asociarse con lesiones parietales derechas posteriores. Sin embargo, Benton (1968) observó que muchos pacientes con lesiones fron-tales derechas también presentan defectos construccionales. Luria y Tsvetkova (1964) proponen que los defectos construccionales por lesiones parietales y por lesiones frontales obedecen a mecanismos diferentes: en las primeras hay trastornos de las relaciones espaciales, mientras que en las lesiones frontales se pierde la capacidad deplaneación. Se ha señalado con frecuencia que los defectos construccionales son frecuentes sobre todo, en pacientes con daño cerebral difuso. Por ello, constituyen uno de los sig-nos más tempranos de la demencia, en particular de la demencia de tipo Alzheimer. De preferencia se han utilizado tres tipos de tareas en el examen de la apraxiaconstruccional: 1) el dibujo (por copia y por orden verbal), 2) el diseño con bloques (bidimensionales o tridimensionales), y 3) la construcción de modelos. Se considera que existen ciertos errores típicos en la apraxia construccional, como la mala orientación espacial, la relación inadecuada entre los elementos, el calcado (“ closing in ”) y la desorganización del conjunto. Sin embargo, dichos errores son más noto-rios en caso de lesiones difusas, como en la demencia de tipo Alzheimer.


 APRAXIA DEL VESTIRSE


Denominada por Marie y colaboradores (1922) como  planotopoquinesia (acompañada de otros trastornos espaciales), fue definida por Brain (1941) como un trastorno aislado en la habilidad para vestirse. Durante cierto tiempo también se le consideró como un subtipo de apraxia ideacional. Fitzgerald  et al. , (2002) descubrieron que los trastornos viso-espaciales representan el déficit fundamental subyacente en la apraxia del vestirse.En este trastorno el sujeto tiene dificultades para saber cómo se usan las pren-das de vestir y para relacionarlas con ciertas partes del cuerpo. Por lo común, las manipula para uno y otro lado. En casos leves, el paciente logra colocarse la prenda luego de intentarlo por mucho tiempo. Pero también puede mostrar cierta perplejidad ante la posibilidad de ponerse algo.A menudo, el diagnóstico de la apraxia del vestirse se hace con los datos que proporcionan el paciente o sus familiares. A éste se le puede pedir, sin embargo, que se ponga y se quite el saco o la camisa. Hay algunas pruebas sencillas que algunos estudiosos suelen aplicar, como hacer que el paciente se amarre los zapatos o haga el nudo de su corbata; sin embargo la torpeza con que se realizan estos movimientos no refleja necesariamente una apraxia del vestirse, pues no puede detectarse la presencia de errores espaciales en la orientación del cuerpo con respecto a una prenda de vestirse.


MECANISMOS DE LAS APRAXIAS

Se han propuesto varios mecanismos para explicar las apraxias. En primer lugar, se sugiere que el defecto apráxico es secundario a una asimbolia, es decir, a la incapacidad de entender los símbolos. Se debería hablar, entonces, de una asimbolia motora. Esta hipótesis supondría un vínculo estrecho entre la apraxia y los trastornos enel lenguaje. Heilman y Rothi (1985) encontraron que sólo el 57% de los pacientes afásicos también presentan apraxia. Kimura (1982) indica que los pacientes apráxicos presentan las mismas dificultades con movimientos de carácter simbólico y con movimientos sin algún significado. Esto demostraría que la apraxia no tiene como base un defecto en la utilización de símbolos. Algunos pacientes apráxicos, sin embargo, sí presentan defectos leves en la comprensión general de símbolos (Roy,1986). Se debe recalcar que la apraxia no se asocia con dificultades espaciales en la denominación de objetos manipulables (Rosci  et al., 2003). Una segunda hipótesis propuesta como mecanismo de la apraxia es la hipótesis dela desconexión. La propuesta inicial de Liepmann de que la apraxia se debía a una des-conexión entre el lóbulo parietal izquierdo y las áreas anteriores derechas (apraxiasimpática) o izquierdas (apraxia ideomotora), fue retomada y adoptada por Geschwind(1965) y por Heilman y Rothi-González (1985, 1993). Geschwind supone que si a un paciente se le pide que haga un movimiento con la mano izquierda, la información que ha llegado al área de Wernicke debe pasar necesariamente al área motora derecha, por medio del cuerpo calloso. De acuerdo con esta hipótesis, la vía más probable para elpaso de esta información es la comunicación entre las áreas anteriores de asociación.Para Geschwind, la interrupción de esta vía causaría la apraxia. Este modelo parecería justificar la apraxia callosa, pero no necesariamente otros tipos de apraxia. Heilman y Rothi (1993) superan el modelo de Geschwind y proponen que los pacientes con lesiones parietales no pueden imitar movimientos ni manipular correctamente los objetos porque los engramas motores visocinéticos se encuentran en ellóbulo parietal (circunvolución angular y supramarginal). Estos engramas (“praxi-cons”) ayudan a la corteza motora de asociación a programar los movimientos, la cual a su vez estimula la corteza motora primaria que inerva los diferentes grupos de músculos que ejecutarán dichos movimientos. De acuerdo con Heilman y Rothi, las lesiones del parietal izquierdo que destruyen los engramas motores visocinéticos impedirán al paciente diferenciar un movimiento correcto de uno incorrecto, y por lo tanto, éste tampoco podría realizar el movimiento por imitación o por orden verbal.Los trastornos se manifiestan en la imitación y en la discriminación visual de los ges-tos, pero tales fallas podrían deberse a una desconexión entre las áreas visuales y los engramas motores visocinéticos. Si la lesión preserva los engramas motores visocinéticos pero destruye las conexiones de éstos con las vías motoras, el paciente no podrá realizar correctamente los movimientos, pero sabrá cuál de ellos ha sido bien ejecutado. Cuando el paciente utiliza correctamente los objetos, ejecuta bien los movimientos a la orden verbal, pero es incapaz de imitar gestos, tendría entonces una agnosia para los gestos. De acuerdo con Heilman, habría dos tipos de apraxia ideomotora: en uno, los esquemas visoperceptuales están aislados de las áreas motoras; en otro,las áreas visuales estarían desconectadas de los engramas visocinéticos motores. La idea de que la apraxia es un trastorno perceptivo-motor que impide la organización o realización del movimiento, constituye la hipótesis con mayor número de seguidores en la actualidad. Kimura (1982) sugiere que la región supramarginal del lóbulo parietal izquierdo estaría involucrada en la selección y/o ejecución de la posición y la cinesia de las extremidades de uno y otro lado. Esta cadena de movimientos estaría controlada por un mecanismo dentro del propio organismo, en el cual la transición de una posición a otra de la extremidad daría el control de la secuencia; en este último caso, el control visual seria mínimo.Algunos estudiosos afirman que la memoria de los movimientos puede ser importante para explicar la apraxia. De hecho, esta última puede definirse como una amnesia de los movimientos previamente aprendidos. Los pacientes apráxicos tienen serias dificultades para aprender secuencias de movimientos, lo que implicaría no sólo una amnesia retrógrada de los movimientos previamente aprendidos, sino también una amnesia anterógrada, —incapacidad de realizar nuevos aprendizajes motores—.Se debe recalcar que la apraxia cruzada (apraxia por lesiones del hemisferio derecho en sujetos diestros) es inusual, y sólo aparece en casos esporádicos (Balasubramanian y Max, 2004).Cuando, por medio de la resonancia magnética funcional, se representa la manipulación de objetos participa de manera importante el lóbulo parietal inferior izquierdo (Boronat et al., 2005). Esta región también participa en la imitación de gestos (Muhlau et al., 2005), y se considera clave en la aparición de la apraxia. Asimismo, a partir de losresultados obtenidos con imágenes de resonancia magnética funcional, Chamina de et al. (2005) indicaron que los defectos en la imitación de movimientos por lesiones parietales inferiores izquierdas reflejan un trastorno en el esquema corporal, mientras que los defectos por lesiones parietales derechas se limitan a los gestos que requieren un análisis visoespacial. La apraxia también representa un trastorno sobresaliente en la degeneración corticobasal (Leiguarda  et al.,2003). Esta degeneración incluye varias formas de apraxia, en especial la apraxia cinética y la apraxia ideomotora, aunque suele haber apraxia bucofacial y apraxia oculomotora (Zadikoff y Lang, 2005). Sin embargo, enla degeneración corticobasal predomina la apraxia cinética sobre la apraxia ideomotora.(Soliveri  et al.,2005). La apraxia puede encontrarse en muchas condiciones patológicasdel cerebro, como la demencia de tipo Alzheimer en etapas avanzadas.

EVALUACIÓN DE LAS APRAXIAS


Hay algunos modelos relativamente establecidos para evaluar las apraxias (Almeida et al., 2002; Ardila y Rosselli, 1992; Zwinkels  et al., 2004). En el caso de las apraxias delas extremidades y del rostro es necesario considerar dos subsistemas subyacentes en el acto motor: el sistema conceptual y el sistema productor (Roy, 1986). El primero se refiere al conocimiento que el sujeto tiene de las acciones relacionadas con los objetos; el sistema productor implica la generación de la acción o movimiento.El sistema conceptual se puede evaluar mediante de dos tipos de tareas: en primer lugar, pidiéndole al sujeto que señale los objetos útiles a una función dada; por ejemplo,se le muestra una acción determinada, como martillar, y se le pide que seleccione el o los objetos (—martillo, zapato, pluma, lápiz—) con los cuales se puede realizar dicha acción. El segundo tipo de tareas aplicadas se refiere al reconocimiento de las acciones. Se le muestra al sujeto un movimiento o acción con el fin de que determine si es correcto o no; entre los movimientos se puede incluir uno correcto, otro en el cual se utilice la mano como instrumento y, finalmente, uno más con errores espaciales.


Cuando se requiere señalar los objetos útiles a una función dada se observa que la mayoría de los pacientes apráxicos señalan los objetos correctos. Cuando se trata de reconocer las acciones, se sabe que más de 50% de los pacientes identifican correctamente éstas, aunque no sean capaces de reproducirlas (Heilman y Rothi, 1985), lo cual demuestra que en los pacientes apráxicos el problema fundamental se centra en el sis-tema productor más que en el sistema conceptual. Roy (1986) sugiere, sin embargo,un defecto a nivel conceptual al señalar que muchos pacientes apráxicos tienen dificultades en categorizar los movimientos y que utilizan la mano como instrumento.Para evaluar el sistema productor, se le pide al sujeto que realice movimientos como los señalados en el cuadro 3. También importante pedirle que realice secuencias de movimientos con el fin de observar su curva de aprendizaje motor. Los pacientes apráxicos tienen dificultades para aprender nuevas secuencias de movimientos.Hay algunas variables importantes para evaluar el sistema productor: en primer lugar, el propio método de evaluación; es frecuente iniciar ésta pidiéndole al paciente que realice determinados movimientos; en seguida, se le solicita que imite esos mismos movimientos; si el paciente se equivoca y los movimientos solicitados exi-gen el empleo de algún objeto, se le pide que muestre el uso real del mismo; y, final-mente, si fracasa en todas las situaciones anteriores, se le pide que imite el uso del objeto. En pacientes afásicos, es muy importante la imitación para descartar problemas en la comprensión del lenguaje. En pacientes sin afasia, la diferencia entre realizar el movimiento por orden verbal y su ejecución por imitación sugiere la existencia de sustratos cerebrales diferentes.Entre los movimientos solicitados se deben incluir los transitivos (es decir, que implican la utilización de objetos) y los intransitivos (que no requieren la utilización de objetos); entre estos últimos es deseable utilizar movimientos simbólicos (que tienen un significado, como el saludo militar) y movimientos arbitrarios (por ejemplo, colocar la mano sobre el hombro). Algunos deben estar dirigidos hacia el propio cuerpo (movimientos reflejos, como, peinarse) y otros hacia fuera del cuerpo(movimientos no reflejos, como lanzar una piedra). Dado que en algunos casos de apraxia hay una disociación entre ambas manos, es necesario pedirle al paciente que realice movimientos con una y otra mano, iniciando de preferencia con la izquierda. Por último, si se tiene en cuenta que los movimientos que implican una coordinación bimanual pueden ser muy difíciles de ejecutar, hay que incluir aquellos que requieran el empleo de una sola mano(unilaterales) y también el de ambas manos(bilaterales). El cuadro 8.3 presenta algunas de las tareas más utilizadas en neurología y neuropsicología para la evaluación clínica delos distintos tipos de apraxia.


Para evaluar por completo las apraxias se deben examinar movimientos con las extremidades, la cara y el tronco, y también se debe establecer la presencia de asimetrías entre los dos hemicuerpos. La complejidad de los movimientos solicitados representa otra variable importante. Por lo común, en la evaluación dela apraxia ideomotora se requiere llevar a cabo movimientos simples, mientras que en la de la apraxia ideacional se investiga la posible presencia de un defecto en la secuencia o sintaxis del movimiento. El cuadro 4 resume las principales variables por considerar en la evaluación de pacientes apráxicos.


Es importante determinar siempre qué tipo de errores presenta el paciente,pues el análisis de aquéllos puede ayudar al clínico en el diagnóstico de la apraxia.Los errores del paciente en casos de apraxia ideomotora incluyen incapacidad de realizar el movimiento, simplificaciones, respuestas onomatopéyicas (cuando se hace un sonido y no la acción), verbalizaciones (descripción verbal de la acción), uso de la mano (en vez de la boca en la apraxia oral) y auto indicaciones; también se podrían incluir las aproximaciones y las autocorrecciones. Los movimientos del paciente son torpes, amorfos, abreviados y deformados, hay errores en la orientación espacial y,con frecuencia, dos o más movimientos se integran en uno solo. A veces los movimientos se exageran o se utiliza la mano como instrumento.Por último, es interesante señalar que las habilidades práxicas progresan notablemente en la primera, y también en la segunda infancia. Hacia los cinco o seis años de edad se espera que la realización de diferentes tareas en casos de praxis idemotora alcance un nivel de 85%, mientras que de 11 a 12 años se espera la ejecución sea similar a la de un adulto. De igual forma, se espera que la imposibilidad para realizar movimientos por orden verbal disminuya, y la frecuencia con que se usa la mano como instrumento sea progresivamente menor.En resumen, la apraxia representa un tipo de trastorno motor con una frecuencia muy alta en casos de daño cerebral, especialmente parietal. Sin embargo, puede pasar desapercibida si no se realiza un examen completo de ella. Los resultados de una evaluación juiciosa de los trastornos apráxicos representan un dato de enorme valoren el diagnóstico clínico. Los estudios acerca de su rehabilitación son escasos, y poco se sabe de los procedimientos apropiados para su rehabilitación. El análisis delas apraxias conduce, por necesidad, a comprender mejor los sustratos cerebrales delos actos motores.


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