APRAXIA. Apuntes de Neuropsicología.


La apraxia se refiere a un trastorno en la ejecución de movimientos aprendidos en respuesta a un estímulo que normalmente desencadena el movimiento, sujeto a la condición de que los sistemas aferentes y eferentes requeridos se encuentren intactos, y en ausencia de trastornos atencionales o falta de cooperación (Geschwind y Damasio, 1985; McClain y Foundas, 2004). Dicho de otro modo, el paciente posee las condiciones para ejecutar correctamente el movimiento, e incluso lo hace en diversas circunstancias, pero fracasa cuando el acto debe llevarse a cabo por orden del examinador (De Renzi, 1989). Así, la apraxia implica ausencia de una serie de dificultades motoras, como parálisis, ataxia y coreoatetosis, déficit perceptuales, alteraciones graves en la comprensión y deterioro mental. Esto no excluye que los pacientes apráxicos puedan tener trastornos motores, lingüísticos y/o perceptuales adicionales, pero no lo suficientemente graves para justificar la apraxia.


De acuerdo con Geschwind y Damasio (1985), hay cuatro manifestaciones clínicas de la apraxia:


1) incapacidad de realizar correctamente un movimiento por orden verbal;

2) impedimento para imitar adecuadamente un movimiento realizado por el examinador;

3) incapacidad de realizar apropiadamente un movimiento en respuesta a un objeto,

4) incapacidad de manipular un objeto en forma adecuada.


Estas dificultades en la realización de los movimientos aprendidos no se originan en problemas motores primarios, trastornos gnósicos (visuales y/o auditivos), defectos de atención o trastornos intelectuales globales (demencia).Aunque en casos graves de apraxia el paciente tiene dificultades en el manejo cotidiano de los objetos, lo más común es que sea incapaz de realizar un movimiento determinado bajo la orden verbal del examinador, pero lo realice de forma correcta (o porlo menos, mucho mejor) en su ambiente natural. Por esta razón, la apraxia puede pasar desapercibida. Se estima que más o menos un tercio de los pacientes con lesiones del hemisferio izquierdo presentan apraxia durante la etapa aguda de un accidente vascular (De Renzi  et al.,1980), aunque este problema puede pasar inadvertido.Hay ciertas discrepancias en cuanto a la clasificación de las apraxias. Por lo común,se han considerado dos tipos principales de apraxia motora en las extremidades: la ideomotora y la ideacional; y dos tipos de apraxias asociadas con defectos visoespaciales: la construccional y la del vestirse. Algunos autores (Poeck, 1986), sin embargo, consideran que estas dos últimas (construccional y del vestirse) no son apraxias propiamente dichas, y prefieren incluirlas entre los trastornos espaciales. Otros tipos de apraxia citados a menudo en la literatura son la bucofacial (o bucolinguofa-cial o apraxia oral), la verbal, la de la marcha, la del tronco (apraxia axial) y la ocular.

En el siguiente cuadro se presenta una clasificación general de las apraxias. En ella,se intenta integrar los diferentes subtipos señalados, considerándose el segmento corporal comprometido (extremidades,cara o tronco), si se presenta en forma unilateral o bilateral y, por último, si se trata de una apraxia por trastornos en la ejecución de movimientos (apraxias motoras) o por trastornos de naturaleza espacial (apraxias espaciales). A la torpe-za de movimientos en ocasiones vinculada al desarrollo o dificultad en el aprendizaje de actividades motoras, se le llama dispraxia del desarrollo y se incorpora a los problemas específicos de aprendizaje. No la abordaremos aquí. Por otro lado, la dispraxia diagonística es un síndrome clínico caracterizado por conductas involuntarias y conflictivas entre ambas manos, algunas veces como producto de lesiones del cuerpo calloso (Barneau et al.,2004), y no corresponde estrictamente a una apraxia.


APRAXIAS DE LAS EXTREMIDADES


La primera descripción de un caso clínico la llevó a cabo Liepmann (1900) en unpaciente con apraxia unilateral de las extremidades derechas. La apraxia de lasextremidades ha sido analizada y estudiada en los miembros superiores, y se han distinguido tres variantes principales: la apraxia melocinética (o simplemente cinética), la apraxia ideomotora y la apraxia ideacional. Cuando a un paciente se le pide que realice o imite un gesto o acción, parecería necesario desarrollar primero la idea de la secuencia de los movimientos, para luego organizarlos y finalmente ejecutarlos. El paciente puede fallar en cualquiera de estas tres etapas: en su planeación, en su programación o en su ejecución.


 APRAXIAS BILATERALES

En éstas, el defecto es observable en ambos hemicuerpos, y no sólo en el hemicuerpo contralateral a la lesión cerebral. Se distinguen varias formas.

Apraxia ideomotora 

Es un defecto o incapacidad para llevar a efecto un acto motor previamente aprendido. En este sentido, podría considerarse como una forma específica de amnesia retrógrada, pero, los pacientes apráxicos no sólo tienen dificultades para realizar actos previamente aprendidos, sino también para aprender actos motores nuevos. Es decir, no sólo muestran una amnesia retrógrada para hacer movimientos ya aprendidos, sino que presentan una amnesia anterógrada específica.


 Apraxia de las extremidades superiores.

Representa el trastorno gestual más observado en pacientes con accidentes vasculares de la arteria cerebral media izquierda (Poeck, 1986). En este tipo de apraxia los movimientos simples y complejos, con significado o sin él, también se encuentran alterados, y los pacientes tienen graves problemas cuando se les pide que imaginen cómo usarían un objeto determinado. La ejecución puede mejorar un poco por imitación o con la utilización directa del objeto, pero nunca logran una ejecución correcta. Otra característica es que la realización de movimientos se altera sólo —o sobre todo— cuando éstos se llevan acabo fuera del contexto natural. Si, por el contrario, el paciente realiza el mismo movimiento en su ambiente natural, no necesariamente habrá errores, o por lo menos su ejecución será mucho mejor. Un paciente puede ser totalmente incapaz de mover la mano para hacer el gesto de despedirse; no obstante, al terminar la evaluación puede mover la mano de forma correcta para despedirse del examinador.Los defectos en la apraxia ideomotora incluyen la incapacidad de ejecutar el movimiento, la simplificación o la ejecución a medias, el uso de claves producidas por el mismo paciente, las respuestas aproximativas, las auto correcciones, el empleo de la mano como instrumento, los errores espaciales en la orientación de los dedos o de la mano en relación con otras partes del cuerpo, las verbalizaciones y las onomatopeyas, la exageración del movimiento, las sustituciones por perseveraciones y los errores parapráxicos (De Renzi, 1989; Geschwind y Damasio, 1985; Poeck,1986). Los movimientos del paciente son torpes, amorfos, abreviados y deformados;dos o más movimientos forman parte de uno solo; se incrementan los gestos y las verbalizaciones continuas. Las parapraxias pueden definirse como movimientos cuyos elementos son mal seleccionados y que se producen en una secuencia incorrecta (Poeck, 1986).


 Apraxia de la marcha.

La alteración de la marcha se caracteriza por espasticidad y dificultades en la ejecución de movimientos; se le llama también marcha frontal o apraxia de la marcha (Meyer y Barron, 1960). Con frecuencia, se le asocia con el síndrome de hidrocefalia normotensa. La apraxia de la marcha se caracteriza por la imposibilidad para caminar; el paciente queda como adherido al piso, sin poder levantar los pies, y por esta razón se le conoce también como “marcha magnética”. Sin embargo, el paciente puede mover los pies cuando se encuentra sentado, e incluso pueden caminar si se les dan órdenes elementales, como “levante su pie derecho,ahora el izquierdo” etc. Frecuentemente se encuentra signo de Babinski bilateral y puede también asociarse con la presencia de otros reflejos patológicos. Se podría distinguir grupos adicionales de apraxia ideomotora, según el movimiento particular que esté alterado. Así, por ejemplo, se ha descrito una apraxia paraescribir (apraxia agráfica o agrafia apráxica) y una apraxia para reproducir posiciones específicas con la mano (apraxia de la posición o apraxia de la pose). Se trata de for-mas de apraxia segmentaria, que implican la incapacidad para realizar un movimiento en particular.


 Apraxia ideacional 

Este término se ha utilizado en dos formas un tanto diferentes: 1) como una incapacidad de realizar una serie de actos, un plan ideacional (por ejemplo, preparar café);2) como la imposibilidad de entender cómo se utilizan los objetos (conocimiento dela acción de los objetos). En este último caso, la apraxia ideacional puede interpretarse como una agnosia para el uso de los objetos, o simplemente como una “apraxiaconceptual” (Ochipa, Rothi y Heilman, 1992; Heilman y Rothi, 1993). En 1905Pick describió el primer caso de un paciente con apraxia ideacional, quien intenta-ba peinarse con la navaja de afeitar y escribir con unas tijeras. Ochipa et al.,(1992)informaron de un sujeto que utilizaba la crema dental como cepillo de dientes y elcepillo de dientes como crema dental. Este tipo de observación es común en la apraxia ideacional. Si se considera que ésta es la incapacidad de llevar a cabo una serie de actos—un plan ideacional—, se altera la sucesión lógica de los movimientos, aunque el paciente pueda ejecutar adecuadamente los elementos de la secuencia; así, por ejemplo, un paciente que pretenda fumar deberá sacar el cigarro de la cajetilla, colocárselo en la boca, encender el fósforo encender el cigarro y finalmente apagar el fósforo. Ésa sería la consecuencia lógica. En cambio, podría encender el fósforo y apagarlo antes de sacar el cigarro de la cajetilla. Los actos o secuencias motores complejos son precisamente los que están alterados. La desorganización de la secuencia se puede observar de varias maneras, ya sea porque el acto motor queda incompleto y el paciente detiene el movimiento antes de tiempo, o porque sustituye el movimiento por otro similar (parapraxia) o invierte el orden de la secuencia. El movimiento se ejecuta correctamente cuando, para su elaboración, no es necesario un plan determinado de sucesión de actos simples. Quienes presentan este tipo deapraxia pueden imitar movimientos sencillos, pero no secuencias elaboradas. Es raro (aunque no imposible) encontrar apraxia ideacional independiente de la praxiaideomotora. La apraxia ideacional se encuentra, con frecuencia en casos de demencia de tipoAlzheimer (Cummings y Benson, 1992; Lucchelli  et al., 1993), y se asocia con lesio-nes extensas del hemisferio izquierdo y con lesiones del cuerpo calloso (Watson y Heilman, 1985). Ochipa y colaboradores (1989) describieron un caso de apraxia ideacional como consecuencia de una lesión del hemisferio derecho en un paciente zurdo.El método de evaluación más común para evaluar la apraxia ideacional consiste en pedir al paciente que haga movimientos complejos que incluyan el uso de objetos(véase cuadro 8.3). Algunos estudiosos sugieren que la evaluación de este trastorno debe realizarse siempre con el objeto real (Poeck, 1986), e incluso se afirma que la incapacidad de utilizar objetos es indicio clave de que existe este tipo de apraxia (DeRenzi y Lucchelli, 1988).


 APRAXIAS UNILATERALES

Los defectos en la realización del acto motor sólo se observan en el hemicuerpo con-tralateral a la lesión cerebral. Hay varias formas de apraxia unilateral.


 Apraxia cinética 

Ésta fue descrita por Kleist (1907) como una apraxia en la ejecución pura del movimiento y sólo tiene relación con una pequeña porción muscular. Liepmann (Liepmann y Maas, 1907) la incluyó en su taxonomía junto con la apraxia ideomotora e ideacional. Se caracteriza por la imposibilidad de realizar movimientos rápidos y seriados, como presionar repetidamente un botón, tocar el piano, etc. Se considera que este tipo de apraxia es la pérdida de la velocidad y la exactitud del movimiento,aunque se conserve la intención de llevarlo a cabo. En ocasiones, resulta difícil diferenciarla de una hemiparesia. Para Hécaen y Albert (1978), la apraxia cinética es un trastorno que se encuentra entre una paresia y una apraxia. La apraxia cinética o melocinética se observa por lo regular en un solo miembro superior, como consecuencia de lesiones frontales (promotoras) contralaterales. El trastorno es más obvio cuando se examinan los movimientos distales, como los movimientos de los dedos. Luria (1976) considera este tipo de apraxia como una pérdida de la melodía cinética y la denomina apraxia cinética o eferente. Con frecuencia, se le asocia con trastornos de perseveración y respuestas de prensión. Luria (1976) incluye el concepto de apraxia cinética para explicar la afasia de Broca (afasia motora eferente o afasia motora cinética). Quienes tienen este tipo de afasia presentan una apraxia cinética (o eferente) que afecta los movimientos requeridos para producir el lenguaje. En otras palabras, de acuerdo con Luria, la apraxia cinética representa uno de los defectos que subyacen en la afasia de Broca.


 Apraxia simpática 

Con este nombre se refirió Liepmann (1900) al trastorno observado con frecuencia en pacientes con afasia de Broca (o afasia globales) y con hemiparesia derecha. Las dificultades gestuales de los miembros izquierdos son evidentes tanto a la orden verbal como por imitación. Se presenta entonces una hemiparesia en la mano dere-cha, y una apraxia ideomotora sólo evaluable en la mano izquierda.


 Apraxia callosa 

Este tipo de apraxia observada en pacientes con lesiones del cuerpo calloso, se caracteriza porque la mano izquierda es incapaz de realizar movimientos guiados verbalmente, a pesar de manipular correctamente los objetos e imitar adecuada-mente los movimientos realizados por el examinador. No obstante, el sujeto no puede describir con movimientos, cómo se usa un objeto. Además, no puede escribir con la mano izquierda (hemiagrafia izquierda), pero sí con la derecha y sin mayor problema. La apraxia callosa es uno de los signos del llamado síndrome de Sperry o síndrome del cerebro dividido. En estos casos, hay una desconexión entre las áreas del lenguaje y el área motora del hemisferio derecho que controla los movimientos de la mano izquierda. Gazzaniga  et al ., (1962) señalan incluso la posibilidad de que haya movimientos contrarios entre ambas manos (dispraxia diagonística); así, por ejemplo, se informa de un paciente que trataba de subirse los pantalones: su mano derecha cumplía las intenciones del sujeto, pero su mano izquierda realizaba una acción completamente opuesta, intentando bajarlos.Geschwind y Kaplan (1962) informan de un paciente con un glioblastoma en el hemisferio izquierdo y un infarto de la arteria cerebral anterior izquierda, causante de una lesión a nivel de la rodilla del cuerpo calloso. Esta persona presentaba apraxia en la mano izquierda sólo cuando recibía órdenes verbales, pero sabía manipularlos objetos e imitaba correctamente los movimientos con esa mano. No todos los casos de desconexión interhemisférica que describe la literatura presentan las mismas características en su apraxia. Los que aportaron Watson y Heilman (1985) y Liepmann y Maas (1907) presentaban una apraxia con la mano izquierda para cual-quier movimiento: por orden verbal, por imitación y para la manipulación de los objetos. Estas diferencias en la caracterización de la apraxia han llevado a Heilman y Rothi (1985) a proponer que en ocasiones el lenguaje y los engramas visocinéticos están restringidos al hemisferio izquierdo, como en el paciente de Watson yHeilman, mientras que en otros casos el lenguaje estaría representado en el hemisferio izquierdo pero existiría una representación bilateral de los engramas visocinéticos. En otras palabras, el déficit apráxico que corresponde a lesiones del cuerpo calloso dependería del tipo de dominancia motora y lingüística que manifieste el paciente.


 APRAXIAS DE LA CARA 

Se han descrito dos formas principales de alteraciones apráxicas: la apraxia bucofa-cial (también llamada bucolinguofacial o apraxia oral) y la apraxia oculomotora.


APRAXIA BUCOFACIAL (ORAL)

Fue descrita inicialmente por Jackson en 1874 en un paciente que no podía sacar la lengua ante una orden verbal, pero sí podía utilizarla para quitarse un pedazo de pan del labio. Se refiere, en consecuencia, a la incapacidad para ejecutar voluntariamente movimientos bucofaciales con los músculos de la laringe, la faringe, la lengua, los labios y las mejillas, aunque se conserven los movimientos automáticos con los mismos músculos. Tognola y Vignolo (1980) advirtieron que la apraxia bucofacial se asocia con lesiones en el opérculo frontal y parietal y en la ínsula anterior del hemisferio izquierdo. La apraxia oral puede acompañarse de mutismo. Se cree que el mutismo permanente es producto de una lesión bilateral (Pineda y Ardila, 1992; Sussman et al.,1983), en tanto que el mutismo transitorio puede deberse a lesiones unilaterales dela corteza motora inferior (Alexander et al ., 1989; Schiff et al., 1983). Starkstein et al .,(1988) informaron de un caso de un mutismo transitorio