EL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO
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Evaluación
EL SISTEMA NERVIOSO PERFÉRICO
VÍAS SENSITIVAS: REFLEJAS Y CEREBELOSAS
Los axones sensitivos primarios se comunican con neuronas sensitivas secundarias en vías reflejas, cerebelosas y lemniscales (La vía lemniscal (o vía cordonal posterior) es la vía nerviosa que permite circular a las informaciones propioceptivas para ir a informar a nuestro cerebro. Transitando por la vía lemniscal nos llegan las informaciones que nos indican nuestra posición, sobre nuestros puntos de apoyo sobre el suelo y sobre la posición de las articulaciones y los miembros. Así el cerebro recibe la información a través de esta vía lemniscal de un cierto número de informaciones ligadas a la sensibilidad fina como el tacto o las vibraciones) transportando la información transducida desde la periferia hasta el SNC. (como se muestra en la imagen A).
Las vías reflejas interconectan axones sensitivos primarios con las neuronas del asta anterior (MNI) a través de una o más sinápsis para desencadenar respuestas motoras reflejas inconscientes a las entradas sensitivas.
Estas respuestas pueden ser provocadas en una médula espinal aislada libre de conexiones procedentes del encéfalo. Las vías reflejas monosinápticas conectan axones sensitivos primarios procedentes de los husos neuromusculares a través de las raíces dorsales, directamente con MNI implicadas en la contracción del reflejo de estiramiento muscular; este es el único reflejo monosináptico observado en el SNC humano.
Las vías reflejas polisinápticas están dirigidas particularmente hacia respuestas flexoras (de retirada) a través de una o más interneuronas a fin de producir patrones coordinados de actividad muscular para retirar una porción del cuerpo de un estímulo molesto o potencialmente dañino. Este canal polisináptico puede extenderse ipsilateral y contralateralmente a través de muchos segmentos (imagen B). Los axones somatosensitivos primarios que transportan información procesada inconscientemente desde los músculos, articulaciones, tendones, ligamentos y fuentes cutáneas entran al SNC a través de las raíces dorsales y hacen sinapsis con neuronas sensitivas secundarias de la médula espinal o el tronco del encéfalo caudal. Estas neuronas sensitivas secundarias transportan información, derivada inicialmente de la periferia, hacia el cerebro ipsilateral a través de las vías espinocerebelosas. Las vías espinocerebelosas dorsal y ventral transportan información procedente de la parte inferior del cuerpo (T6 por debajo). Los tractos espinocerebelosos rostral y cuneocerebeloso transportan información procedente de la parte superior del cuerpo (por encima de T6) Tambipen están presentes vías espinocerebelosas indirectas polisinápticas (tractos - espino - olivocerebelosos y espino - retículo - cerebelosos).
Imagen A.
Vías sensitivas - Reflejos
Imagen B.
Vías sensitivas - Cerebelar
VÍAS SENSITIVAS: LEMNISCALES
Los axones sensitivos primarios que transportan información sensitiva destinada a la percepción consciente se originan en receptores de tejidos superficiales y profundos. Estos axones entran en el SNC a través de las raíces dorsales y finalizan en núcleos sensitivos secundarios de la médula espinal o el tronco del encéfalo. Los axones sensitivos secundarios que salen de estos núcleos cruzan la línea media (se decusan), ascienden como vías lemniscales y finalizan en el tálamo contralateral. Estos núcleos talámicos específicos después se proyectan hacia regiones específicas también del córtex sensitivo primario, donde tiene lugar el análisis preciso de la información sensitiva entrante percibida conscientemente. La información somatosensitiva es dirigida hacia dos categorías de vías: protopáticas y epicríticas. La información epicrítica (sensibilidad precisa, discriminativa; sensación de vibración; sentido de posición de las articulaciones) es trasducida por neuronas sensitivas primarias (células ganglionares de la raíz dorsal) que envían axones mielínicos hacia neuronas del bulbo raquídeo, el núcleo grácil (parte inferior del cuerpo, T6 y por debajo) y el núcleo cuneiforme (parte superior del cuerpo, por encima de T6). Los núcleos grácil y cuneiforme dan lugar al lemnisco medial, una vía sensitiva secundaria decusada que finaliza en el núcleo ventral posterolateral (VPL) del tálamo. Este núcleo talámico tiene proyecciones recíprocas con neuronas corticales del giro poscentral (áreas de Brodmann 1, 1 y 2). Todo este sistema somatosensitivo epicrítico está altamente organizado desde un punto de vista topogáfico con cada región del cuerpo representada en cada núcleo y vía axónica. La información protopática (dolor, sensación de temperatura, tacto ligero en movimiento) es trasducida por neuronas sensitivas primarias (células ganglionares de la raíz dorsal) que se proyectan principalmente a través de pequeños axones mielónicos y amielínicos hacia neuronas del asta dorsal de la médula espinal. Estas neuronas de la médula espinal dan lugar al tracto espinotalámico (lemnisco espinal), una vía sensitiva secundaria que finaliza en diferentes regiones neuronales del núcleo VPL del tálamo. Esta porción del núcleo VPL se comunica principalmente con el córtex sensitivo primario (SI) y con un área secundaria del córtex somatosensitivo (SII) posterior al giro poscentral lateral. Algunos axones protopáticos nociceptivos amielínicos que finalizan en el asta dorsal de la médula espinal que se proyectan principalmente hacia la formación reticular del tronco del encéfalo (vía espinorreticular). Este sistema del dolor más difuso es procesado a través de los núcleos talámicos no específicos con proyecciones hacia los córtex somatosensitivos y regiones más extensas del córtex cerebral. Este sistema puede provocar la percepción del dolor insoportable de larga duración que puede exceder la duración e intensidad del estímulo periférico directo. La activación crónica de este sistema puede producir dolor neuropático crónico, que persiste y es reforzado por mecanismos centrales.
VÍAS MOTORAS: ORGANIZACIÓN BÁSICA DE LAS MOTONEURONAS SUPERIORES E INFERIORES
Las MNI (motoneuronas inferiores) se localizan en el asta anterior de la médula espinal y en núcleos motores de los nervios craneales (NC) del tronco del encéfalo. Sus axones salen a través de las raíces ventrales o de los NC para inervar los músculos esqueléticos. Las sinapsis de la MNI con las fibras musculares forman las uniones neuromusculares y liberan el neurotransmisor acetilcolina (ACh), que actúa sobre receptores nicotínicos de las fibras musculares esqueléticas. Una unidad motora está formada por una MNI, su axón y las fibras musculares que inerva el axón. Las MNI son reguladas y coordinadas por grupos de motoneuronas superiores (MNS) que se localizan en el encéfalo. Las MNS del tronco del encéfalo regulan el tono muscular básico y la postura. Las MNS corticales (a través de los tractos corticoespinal y corticobulbar) regulan movimientos dirigidos conscientemente o voluntarios. Las MNS corticales tienen además, extensas conexiones con las MNS del tronco del encéfalo y pueden ayudar a coordinar sus actividades. El cerebelo y los ganglios basales colaboran en la coordinación del movimiento y en la selección de patrones respectivamente a través de conexiones con las MNS; pero estas dos estructuras no conectan directamente con las MNI.
INERVACIÓN SEGMENTARIA DE LOS MÚSCULOS
Es importante recordar que la mayoría de los músculos esqueléticos son inervados por más de un nervio raquídeo y por consiguiente por el mismo número de segmentos de la médula espinal. La destrucción completa de un segmento de la médula espinal como consecuencia de un traumatismo o de presión por un tumor causará debilidad de todos los músculos que son inervados a partir de dicho segmento. Para paralizar un músculo completamente han de quedar destruidos varios segmentos adyacentes de la médula espinal.
Por la presencia de los plexos cervicales, braquiales y lumbrosacros, los axones de las células del asta gris anterior se distribuyen en varios nervios periféricos. El médico, al conocer este hecho, es capaz de distinguir entre la lesión de un segmento de la médula espinal, una raíz anterior o un nervio raquídeo por una parte y la lesión de un nervio periférico por otra. Por ejemplo el nervio musculocutáneo del brazo, que recibe fibras nerviosas de los segmentos cervicales quinto, sexto y séptimo de la médula espinal, inerva un número finito de músculos - es decir, los músculos biceps braquial, braquial y coracobraquial -, y una sección de dicho nervio daría lugar a la parálisis total de estos músculos; una lesión de los segmentos medulares cervicales quinto, sexto y séptimo, o sus raíces anteriores o sus nervios raquídeos, daría lugar a la parálisis de estos músculos y también a una parálisis parcial de otros músculos como el deltoides, supraespinoso, redondo menor e infraesínoso.
Debe memorizarse la inervación segmentaria del biceps braquial, triceps, braquiorradial, músculos de la pared abdominal anterior, cuádriceps femoral, gastrocnemio y sóleo, ya que es fácil explorarlos al producir su contracción refleja.
Los axones de motoneuronas inferiores que hacen sinapsis en el músculo esquelético forman terminales expandidos denominados uniones neuromusculares (placas terminales motoras). El axón motor pierde su vaina de mielina y se expande en un terminal extendido que reside en una cripta de fibra muscular y está cubierto por una capa de citoplasma de la célula de Schwann. La membrana postsináptica está replegada en pliegues secundarios. Cuando un potencial de acción invade el terminal motor, varios cientos de vesículas liberan simultáneamente su ACh dentro de la hendidura sináptica. La ACh se une a receptores nicotínicos del sarcolema muscular, iniciando un potencial de placa terminal motora, que suele ser de suficiente magnitud para provocar el disparo de un potencial de acción muscular que conduce a la contracción de la fibra muscular. Cada fibra muscular tiene solo una unión neuromuscular (UNM), pero un axón motor puede inervar múltiples fibras musculares.
ASPECTOS CLÍNICOS
Un potencial de acción que invade la placa terminal motora provoca una liberación simultánea mediada por calcio de mútiples vesículas de ACh. Esta ACh liberada actúa sobre receptores colinérgicos nicotínicos en la membrana postunión, provocando normalmente una contracción muscular (acoplamiento excitación - contracción). En la miastenia gravis, los anticuerpos contra los receptores nicotínicos colinérgicos reducen en gran medida el número de receptores activos disponibles para la estimulación por parte de la ACh liberada. El tamaño y número de cuantos (vesículas) de ACh parece ser normal. Como consecuencia, los músculos implicados se fatigan fácilmente al intentar repetidamente la contracción. Los músculos oculares, faciales y aquellos controlados por el bulbo suelen ser los más afectados en este trastorno con la resultante ptosis, descolgamiento facial, diplopía con estrabismo, disartria, disfonía y disfagia. Los músculos de las extremidades (principalmente los proximales) están afectados solo en la miastenia gravis avanzada (La miastenia grave se debe a una interrupción de la comunicación normal entre los nervios y los músculos. No existe ninguna cura para la miastenia grave, pero el tratamiento puede ayudar a aliviar los signos y síntomas).
Los músculos no muestran debilidad o atrofia debido a que no están denervados; pueden provocarse reflejos de estiramiento muscular.
FISIOLOGÍA DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR
Mecanismos mediante los cuales un potencial de acción motor activa a liberación de ACh, activando los receptores colinérgicos de tipo nicotínico en la membrana muscular e iniciando la contracción muscular. Este proceso se denomina acoplamiento excitación - contracción.
PRINCIPALES ESTRUCTURAS Y PROTEÍNAS EN LA UNIÓN NEUROMUSCULAR NORMAL
Los axones motores inervan las fibras musculares esuqeléticas a través de una serie de interacciones, incluyendo la circulación del nervio a lo largo de un sustrato de laminina, una importante familia de proteínas trimétricas que ayuda a establecer la lámina basal de la membrana basal de la UNM. La cinasa específica muscular (MuSK, muscle - specific kinase) es una tirosina cinasa receptora necesaria para la formación de la UNM. Transmite señales a través de la caseína cinasa 2 (CK2), Dok - 7 rapsina para la formación y mantenimiento de la UNM y orquesta la acumulación de receptores de ACh (RACh) en dicha UNM. La agrina, una glucoproteína secretada por el extremo en crecimiento del axón motor, se liga a MuSK y contribuye a este proceso. La laminina - alfa4 actúa como organizador presináptico y se une a la agrina, que se comporta como un organizador postsináptico. Estas moléculas son necesarias para mantener las aposiciones de las especializaciones pre y postsinápticas en la UNM.
La utrofina forma un enlace entre la matriz extracelular y los delgados filamentos helicoidales de F - actina, parte de la maquinaria contráctil de la fibra muscular junto con la miosina, y ayuda a evitar que los filamentos de actina se despolimericen. La utrofina y los distroglicanos (glucoproteínas asociadas a la distrofia), que se ligan asimismo a los filamentos de F - actina, tambipen se comportan como un receptor de agrina y contribuyen a la acumulación de la RACh en la vertiente postsináptica de la UNM
ASPECTOS CLÍNICOS
Las distrofias musculares (DM) son trastornos musculares de origen genético caracterizadas por debilidad y disfunción muscular progresivas, defectos en las protéinas musculares y problemas fisiológicos y anatómicos secundarios como la escoliosis. Existen múltiples variantes de la DM. La variante más frecuente en niños es la DM de Duchenne, que afecta sobre todo a varones y se debe a la mutación recesiva del gen de la distrofina en el brazo corto del cromosoma X, con afectación del músculo esquelético y otras estructuras (aparato digestivo, encéfalo, corazón y sistema endócrino). Se altera el citoesqueleto de los músculos por la ausencia de distrofina y los complejos relavcionados con esta. Se produce atrofia muscular a menudo acompañada de acumulación de grasa y tejido conjuntivo fibroso Useudohipertrofia). La debilidad muscular se puede asociar a insuficiencia cardiaca y respiratoria. El tratamiento convencional incluye terapia ocupacional y fisioterapia, pero actualmente se está ensayando un nuevo abordaje terapéutico basado en la terapia molecular. Se han diseñado oligonucléotidos antisentido (ONA) que se unen a las secuencias complementarias del ARNm, evitando el exón (El exón es la región de un gen que no es separada durante el proceso de corte y empalme y, por tanto, se mantienen en el ARN mensajero maduro) afectado y consiguiendo así inducir de forma parcial isoformas funcionales de distrofina en los músculos esqueléticos. Antes de poder emplear ONA de manera generalizada, aún es preciso refinar la forma de administración y la eficacia de este tratamiento.
PRIMERA ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE:
- Descargue, imprima, coloree e identifique las estructuras que se refieren en las imágenes a las que podrá acceder en el siguiente enlace en formato PDF. Sus imágenes deberán compartirse en el foro de discusión (no será necesario enviarlas por correo. Esta actividad es obligatoria).
Es muy importante tomar en consideración que los plazos para la entrega de actividades, aparecerán a un costado del botón que permite el acceso a esta unidad situado en el menú de este diplomado.
A consideración de los docentes se rechazarán aquellas imágenes que no estén coloreadas en su totalidad o que no denoten un esmero y dedicación en su realización.
SEGUNDA ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE:
CASOS CLÍNICOS:
Analice, investigue, repase sus apuntes, pregunte a los docentes y responda los cuestionamientos de los siguientes casos clínicos:
1.- Un hombre de 20 años acudió al servicio de urgencias después de un accidente de automóvil. Se estableció el diagnóstico de gractura luxación de la cuarta vértebra torácica con lesión en la médula espinal como complicación. Se llevó a cabo una laminectomía para descomprimir la médula espinal y evitar así una lesión permanente en los tractos de la médula.
a).- ¿Que es un tracto nervioso en la médula espinal?;
b).- ¿De que modo difiere en su estructura de la de un nervio periférico?
La esclerosis múltiple es un ejemplode enfermedad desmielinizante del sistema nervioso. Otras muchas enfermedades del Sistema Nervioso tienen tambipen la característica anatomopatológica de la destrucción de las vainas de mielina de las fibras nerviosas.
a).- ¿Cual es la función que desempeña la vaina de mielina?;
b).- ¿Como tiene lugar la mielinización en los nervios perifpericos y en los tractos del SNC?;
c).- ¿ Cuando suele producirse la mielinización de los nervios?
Se dice que la vaina de mielina se forma en el sistema nervioso periférico por la rotación de las células de Schwann sobre el axón, de modo que la membrana plasmática queda envuelta alrededor del axón en una espiral. ¿Rotan en el sistema nervioso central los oligodendrocitos sobre los axones de modo similar para formar la mielina?
2.- Un hombre de 26 años se vio envuelto en una pelea callejera y recibió una cuchillada en el brazo derecho, aproximadamente en la región media del húmero. La exploración física puso de manifiesto que el nervio mediano había sido seccionado. La pérdida motora constaba de parálisis en los músculos pronadores del antebrazo y de los músculos flexores largos de la muñeca y de los dedos con excepción del flexor cubital del carpo y de la mitad interna del flexor profundo de los dedos. Como resultado, el antebrazo derecho se mantenía en posición supina (es una posición anatómica del cuerpo humano que se caracteriza por: Posición corporal acostado boca arriba, generalmente en un plano paralelo al suelo); la flexión de la muñeca era débil e iba acompañada de aducción. Esta desviación se debía a parálisis del flexor radial del arpo y a la fuerza del flexor cubital del carpo y la mitad interna del flexor profundo de los dedos. No era posible la flexión en las articulaciones interfalángicas de los dedos índice y medio, aunque los interóseos intentaban una débil flexión de las articulaciones metacarpofalángicas de esos dedos. Cuando se pidió al paciente que apretara la mano derecha, el índice y, en menor medida, tendían a permanecer extendidos, mientras que los dedos anular y meñique estaban flexionados. Estos dos últimos dedos se hallaban debilitados por la pérdida del flexor superficial de los dedos. Estaba perdida la flexión de la falange terminal del pulgar. Los músculos de la eminencia tenar estaban paralizados y el pulgar derecho estaba en rotación externa y en aducción.
La pérdida de sensibilidad de la piel de la mano derecha afectaba la mitad externa de la palma de la mano y la cra palmar de los dedos tercero a quinto y mitad del índice. Había también pérdida sensitiva de la piel de las partes distales de las superficies de los mismos dedos.
Las áreas cutáneas afectadas en la pérdida sensitiva se volvieron más calientes y secas de lo habitual, lo que evidenciaba cambios vasomotores. Se debían a la dilatación arteriolar y a falta de sudoración por pérdida del control nervioso simpático.
a).- ¿Describa los cambios que tendrían lugar en el nervio mediano proximal y distante al sitio de sección;
b).- ¿Como trataría este caso si usted fuese el médico? (Haga este ejercicio hipotético);
c).- ¿Cuales serán los primeros signos y síntomas que indiquen que el nervio se está regenerando adecuadamente?
d).- ¿ Que función volverá primero: la sensitiva o la muscular?
*Nota. Aún y cuando le parezca que los términos resultan complejos y que usted no es médico o estudiante de medicina, recuerde que el propósito del curso es aprender los aspectos funcionales más importante del sistema nervioso y que generen la reflexión sobre su importancia. La primera recomendación es que anote en un listado aquellos términos que no conoce y los investigue en un diccionario médico; la segunda recomendación que repase las notas planteadas desde el comienzo de la unidad 5 y aunque probablemente no encuentre con exactitud la respuesta a las preguntas aquí formuladas, estamos aplicando los conceptos fundamentales que si fueron explicados. El propósito de este ejercicio es incentivar a la mente creativa, el pensamiento abstracto y por supuesto la investigación.
Cualquier curso, diplomado, taller, seminario o incluso una carrera profesional son guías de estudio que deben fomentar el reto de la mente inquisitiva y por tanto la investigación; y por último utilice los mecanismos puestos en esta página para interactuar con los docentes, pero bajo un mecanismo muy definido, no exprese ideas generales sino entiende el contexto, realice preguntas concretas y bien estructuradas que le permitan obtener una respuesta específica a sus dudas.
Es muy importante tomar en consideración que los plazos para la entrega de actividades, aparecerán a un costado del botón que permite el acceso a esta unidad situado en el menú de este diplomado.
En esta ocasión, todas sus dudas y consultas deberán formularse a través del siguiente recuadro de comentarios. No se aceptarán consultas por correo, whatsapp o facebook. El objetivo es que sus dudas y comentarios se vean compartidos con sus compañeros y las respuestas de los docentes sean vistas por todos para una mayor complementación. Al momento de realizar comentarios verifique que aparezca su nombre.
Recuerde que el personal de redes sociales desempeña una labor administrativa, no son los especialistas.
NERVIOS CRANEALES
BREVE INTRODUCCIÓN
Los doce nervios craneales proporcionan inervación sensitiva y motora a la cabeza y el cuello, incluido el control de la sensibilidad general, visceral y espacial, así como el control muscular voluntario somático y branquial e involuntario para simpático.
Cómo emergen del cráneo, se les denominan nervios craneales por posición a los nervios espinales modificados. Cómo grupo, bien en tanto componentes sensitivos cómo motores, sin embargo cada nervio puede ser puramente sensitivo, puramente motor o mixto.
Los nervios craneales transportan seis modalidades distintas: tres sensitivas y tres motoras. Estas modalidades son:
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Sensitiva general, Que percibe tacto, dolor, temperatura, presión, vibración y sensibilidad propioceptiva;
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Sensitiva visceral, que perciben las aferencias sensitivas de las vísceras, excepto el dolor;
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Sensitiva Especial, que percibe olfato, visión, gusto, audición y equilibrio.
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Motoras somática, que inerva los músculos voluntarios que se desarrollan a partir de las somitas;
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Motora branquial, que inerva los músculos que se desarrollan a partir de los arcos branquiales; y
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Motora parasimpática (Visceral), que inerva las viseras, incluidas las glándulas, mucosas y todos los músculos lisos involuntarios.
Para este apartado hemos optado por utilizar Las palabras “Sensitivo” y “Motor” en lugar de los términos “aferente” y “eferente”, que son reconocidos internacionalmente en la terminología anatómica. El uso de los términos aferente y eferente es útil porque al describir solo la dirección del impulso evita las dificultades para definir motor y sensitivo. En las conferencias sin embargo, aferente y eferente suenan tan parecidos que los estudiantes encuentran al inicio dificultades para distinguirlos y hemos observado que su uso eventualmente puede confundir.
Vías sensitivas generales viscerales y especiales (Aferentes ) De los nervios craneales
Las vías sensitivas están compuestas por tres neuronas principales, Primaria, Secundaria y Terciaria. Las ubicaciones de las neuronas principales de las vías para las diferentes modalidades sensoriales se ilustran más adelante.
1.- Los cuerpos celulares de las neuronas sensitivas primarias suelen ubicarse fuera del sistema nervioso central, Propiamente en ganglios sensitivos. Estos son homólogos de los ganglios de la raíz dorsal de la médula espinal, Pero habitualmente son más pequeños y a menudo se les pasa por alto.
2.- Los cuerpos celulares de las neuronas sensitivas secundarias están situados en la sustancia gris dorsal y lateral del tronco encefálico y sus axones suelen cruzar la línea media para proyectarse hacia el tálamo. Los cuerpos celulares ubicados en el tronco encefálico forman el grupo sensitivo de los núcleos de los nervios craneales.
3.- Los cuerpos celulares de las neuronas sensitivas terciarias se encuentran en el tálamo y sus axones se proyectan a la corteza sensitiva.
El componente sensitivo de los nervios craneales con excepción de los nervios I y II, está formado por los axones de neuronas sensitivas primarias. Los nervios craneales I y II son casos especiales que se explicaran de forma más detallada. Cómo las neuronas sensitivas transportan varias modalidades, y dado que estas modalidades vienen a seguir diferentes vías en el tronco encefálico, la pérdida experimentada cuando las neuronas sensitivas se lesionan, depende en gran medida, de la localización de la lesión.
Las lesiones del nervio periférico produce la perdida de toda la sensibilidad transportada por ese nervio desde su campo de distribución.
Las anomalías sensitivas resultantes de las lesiones en el sistema nervioso central dependen de las vías sensitivas afectadas, por ejemplo, una lesión en la porción descendente del núcleo trigeminal produce pérdida de la sensibilidad dolorosa y térmica en el lado afectado del rostro, pero poca perdida del tacto discriminativo, que se perciben en la porción media y superior del mismo núcleo.
El daño del tálamo produce hemianestécia (entumecimiento) y hemianalgesia (insensibilidad al dolor) en parches del lado contraletal (opuesto) al cuerpo. A menudo hay dolor adicional responsable de la naturaleza desaradable y perturbadora del lado del paciente anesteciado.
VÍAS MOTORAS SOMÁTICA, BRANQUIAL Y PARASIMPÁTICA (EFERENTES) DE LOS NERVIOS CRANEALES
Las vías motoras (Somáticas y branquiales) están compuestas por dos neuronas principales: la neurona motora superior y la neurona motora inferior. La vía motora involuntaria (parasimpática) consta de tres neuronas principales: La neurona motora superior, La neurona motora inferior y la neurona motora terciaria dentro de un ganglio un cuerpo.
1.- La neurona motora superior suele situarse en la corteza cerebral. Su axón se proyecta caudal mente a través del tronco corticobulbar para hacer contacto con la neurona motora inferior en el tronco encefálico. La mayoría de las vías motoras que terminan en el tronco encefálico, pero no todas, se proyectan bilateralmente para hacer contacto con las neuronas motoras inferiores a ambos lados de la línea media.
El daño de cualquier porción de la neurona motora superior produce una lesión de la neurona motora superior, cuyo síntomas incluyen:
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Paresia (sebilidad) parálisis cuando se intenta el movimiento voluntario;
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Aumento del tono muscular (espasticidad) y
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Reflejos tendinosos exagerados.
El término “coticobulbar” descríbe los axones de las neuronas motoras superiores que se originan en la corteza y terminan en los núcleos del tronco encefálico (Bulbo).
No hay atrofia de los músculos a menos que la parálisis esté presente cierto tiempo prolongado, punto en el cual aparece cierta atrofia por desuso. Estos síntomas no se observan en las porciones del cuerpo que tienen una representación bilateral en la corteza. En la cabeza y el cuello, todos los músculos tienen representación bilateral excepto el esternocleidomastoideo, el trapecio y los músculos de la porción inferior del rostro en la lengua.
2.- La neurona motora inferior está situada en el tronco encefálico o en la médula espinal cervical superior. Los cuerpos celulares forman los núcleos de los nervios craneales motores. Los axones que abandonan estos núcleos constituyen el componente motor de los nervios craneales.
El daño de cualquier porción de la neurona motora inferior produce una lesión de la neurona motora inferior, cuyos síntomas incluyen:
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Paresia (debilidad) o parálisis completa cuando están afectadas todas las neuronas motoras para un grupo muscular particular;
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Perdida de tono muscular (flacidez);
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Perdida de reflejos tendinosos;
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Rápida atrofia de los músculos afectados y
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Fasciculaciones (contracción aleatoria De pequeños grupos musculares:
La vía motora involuntaria parasimpática difiere de las vías motoras voluntaria somática y branquial en qué se es una cadena de 3 neuronas. Su blanco incluye los músculos liso y cardiáco y Las células secretorias.
En las siguientes figuras, se presenta un ejemplo de una vía motora parasimpática (visceral). La vía motora involuntaria parasimpática difiere de las vías motoras voluntaria somática y branquial en que es una cadena de tres neuronas. Su blanco incluye los músculos liso, cardiaco y la célula secretorias.
1.- Las neuronas de primer orden en los centros superiores Se proyectan a los núcleos parasimpáticos en el tronco encefálico.
2.- Las neuronas de segundo orden desde los núcleos del tronco encefálico se proyectan a través de los nervios craneales III, VII, IX y X A los ganglios situados por fuera del sistema nervioso central.
3.- Las neuronas de tercer orden Desde estos ganglios se proyectan hacia sus blancos en la cabeza, el tórax y el abdomen.
NERVIO OLFATORIO. I PAR
El nervio olfatorio funciona en el sentido especial del olfato, de ahí su nombre. Las estructuras del sistema nervioso central involucradas en el olfato se denominan en conjunto "rinencéfalo o encéfalo nasal". El sistema olfatorio se destaca porque:
Las prolongaciones periféricas de las neuronas sensitivas primarias en el epitelio olfatorio (mucosa) actúan como receptores sensitivos (figura A).
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Las neuronas olfatorias primarias experimentan un reemplazo continuo durante toda la vida.
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Las neuronas olfatorias primarias hacen sinápsis con neuronas olfatorias secundarias en el bulbo olfatorio (una evaginación de la corteza), desde donde envían señales directamente a la corteza sin hacer sinápsis primero en el tálamo, como lo hacen todas las demás vías sensitivas antes de alcanzar la corteza.
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Las vías hacia las áreas corticales involucradas en el olfato son completamente homolaterales.
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El sistema olfatorio está compuesto por el epitelio, los bulbos y los tractos olfatorios, juntamente con áreas olfatorias en el encéfalo y sus comunicaciones con otros centros encefálicos.
Fig. A. Epitelio, bulbo y tractos olfatorios (las estructuras se ampliaron para su mayor claridad)
EPITELIO OLFATORIO
El epitelio olfatorio, un área especializada de la mucosa nasal (figura A) está situado en el techo de la cavidad nasal y se extiende en el cornete nasal superior en dirección lateral y el tabique nasal en dirección medial. Se mantiene húmedo por las secreciones de las glándulas olfatorias (moco), y en esta humedad se disuelven las fragancias (moléculas aromáticas) inhaladas. El epitelio comprende cuatro tipos de células principales:
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Las neuronas olfatorias primarias son neuronas bipolares cuyas prolongaciones periféricas (dendritas) se extienden hasta la superficie epitelial, donde se expanden en el botón olfatorio con cilios que contienen los sitios receptores moleculares. Estas neuronas sensitivas primarias transmiten la sensación a través de prolongaciones centrales que se reúnen en veinte o más haces o filamentos, los cuales atraviesan la lámina cribosa del hueso etmoides para hacer sinápsis sobre las neuronas secundarias (células mitrales y en penacho), en el bulbo olfatorio.
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Las células basales se sitúan sobre la membrana basal y constituyen la fuente de nuevas células receptoras. Es la única área del sistema nervioso central en la que las células se regeneran continuamente durante toda la vida. La regeneración ocurre aproximadamente en un periodo de alrededor de 60 días.
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Las células sustentaculares (células de sostén) están entremezcladas con las células sensitivas y son similares a la glía.
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Las células secretorias de las glándulas olfatorias producen un líquido que contiene proteínas de unión a las moléculas aromáticas. El líquido baña los terminales dendríticos y los cilios de las células receptoras y actúa como solvente de las sustancias aromáticas, lo que permite su difusión a los receptores sensitivos y aumenta la eficiencia de la detección de olores.
BULBO OLFATORIO Y SUS PROYECCIONES
El bulbo olfatorio es el ensanchamiento del tracto olfatorio. Los bulbos y los tractos olfatorios son partes del encéfalo que se evaginaron desde el telencéfalo en el desarrollo temprano. En el bulbo olfatorio se encuentran los cuerpos celulares de las células mitrales y en penacho, que son las neuronas olfatorias secundarias involucradas en el relevo de la sensibilidad olfatoria hasta el encéfalo. Contiene estructuras esfpericas denominadas "glomérulos", en las cuales se realiza el contacto entre las neuronas olfatorias primarias y las neuronas olfatorias secundarias (figura B). El bulbo comienza en la lámina cribosa y estpa dispuesto en seis capas:
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La capa de fibras nerviosas (axones olfatorios) es la más superficial y en ella están los axones de las neuronas olfatorias primarias en la mucosa nasal.
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La capa glomerular contiene glomérulos (El glomérulo olfatorio u olfativo es una estructura cuadrada localizada en la capa glomérular del bulbo olfatorio en el encéfalo donde se forman las sinapsis entre los terminales del nervio olfatorio y las dendritas de las células mitrales, periglomerulares y en penacho) esféricos en los cuales se produce una convergencia considerable entre los axones de las neuronas olfatorias primarias y las dendritas de las células en penacho y las células mitrales, así como aferencias de interneuronas y axones motores de la corteza olfatoria y del núcleo olfatorio contralateral.
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La capa plexiforme externa (células en penacho) Contiene principalmente los cuerpos de las células en penacho.
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La capa de células mitrales es una monocapa de cuerpos celulares grandes de las células mitrales.
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La capa plexiforme interna y de células granulosas contiene axones y colaterales de las células mitrales y en penacho y unas pocas células granulosas.
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La capa de fibras nerviosas contiene axones mielinizados de las neuronas secundarias de y axones motores de la corteza.
Dentro de las capas hay dos tipos celulares principales: células mitrales y en penacho, e interneuronas. Las células mitrales y en penacho son funcionalmente similarmente y juntas constituyen las neuronas sensitivas que con sus axones conectan el bulbo olfatorio con el sistema nervioso central. Las interneuronas corresponden a células pleriglomerulares y granulosas:
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Células mitrales cuyas dendritas es tienen los glomérulos, donde hacen contacto con los axones de las neuronas olfatorias primaria y con interneuronas.
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Células en penacho, Cuyas dendritas se extienden en los glomérulos, dónde también hacen contacto con los axones de las neuronas olfatorias primarias. Sus axones Se proyectan en el núcleo olfatorio anterior, a las áreas olfatorias primarias de la sustancia perforada anterior.
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Interneuronas periglomerulares y granulosas Interactuan entre los glomérulos.
Las fibras postsinápticas De las células mitrales bien penacho forman el tracto olfatorio el trígono (Una expansión del tracto olfatorio Inmediatamente rostral a la sustancia perforada anterior del encéfalo). Estás fibras divergen en dirección lateral por delante de la sustancia perforada anterior para formar la estría olfatoria lateral (primaria) que transmite impulsos al área olfatoria para la apreciación consciente del olfato. (figuras C y D).
La mayoría de los axones del tracto olfatorio pasan a través de la estría olfatoria lateral al área olfatoria lateral (primaria). El área olfatoria está formada por las cortezas del ucus y el área entorrinal (porción anterior del giro del parahipocampo), el limen de la ínsula (punto de unión entre la corteza de la ínsula y la corteza de lóbulo frontal) y parte del cuerpo amigdaloide (complejo nuclear localizado por encima de la punta de la asta inferior del ventrículo lateral). El uncus, el área entorrinal y el limen de la ínsula se denominan en conjunto “área piriforme” (con forma de pera).
Figura C
Figura D
Desde las áreas olfatorias primarias, se dirigen gran cantidad de proyecciones directas hacia el área de asociación olfatoria en la corteza entorrinal, a menudo llamada “corteza olfatoria secundaria”. Se cree que las cortezas olfatorias primaria y secundaria son responsables de la apreciación subjetiva de los estímulos olfatorios.
Algunas ramas colaterales de los axones de las neuronas olfatorias secundarias terminan en un grupo pequeño de células denominado “núcleo olfatorio anterior”, que es una colección de cuerpos de células nerviosas situadas a lo largo del tracto olfatorio. Las fibras postsinápticas de este núcleo se proyectan al bulbo olfatorio contralateral a través de la comisura anterior (Figura B). Su influencia sobre éste es prácticamente inhibidora. Esto sirve para estimular el bulbo haciendo lo más activo y proporcionar las pistas direccionales hacia la fuente de la estimulación olfatoria.
CASO CLÍNICO
Ana, estudiante de medicina, Iba en bicicleta a clase cuándo fue atropellada en un cruce. Se golpeó la parte posterior de la cabeza, sufrió una breve pérdida de conciencia y fue llevada al hospital. En el examen, se observó que presentaba hematomas superficiales en el cuerpo y dolor a la palpación en la parte posterior (occipucio) del cráneo. Por otra parte, estaba alerta y en buen estado. La tomografía computarizada de la cabeza confirmó una fractura que comenzaba en la base del cráneo y se extendía través de la lámina cribosa. Fue internada para observación durante la noche.
Por la mañana, refirió que no podía oler nada y, de hecho, no le sentía gusto al desayuno. Además, había notado una secreción clara constante por la nariz. Una evaluación más completa de la función de los nervios craneales puso en evidencia que el sentido del olfato estaba ausente. Sin embargo, la evaluación directa del sentido del gusto era normal. Durante las 24 horas siguientes, la secreción nasal cedió y por fin la paciente fue dada de alta.
Cinco años más tarde, Ana no ha recuperado todavía el sentido del olfato. Su apreciación de los alimentos ha cambiado mucho y, si bien los médicos le dicen que las vías del sentido del gusto están intactas, la comida le sigue resultando insípida.
TERCERA ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE:
En base a la información antes descrita y al caso clínico expuesto, de respuesta a las siguientes preguntas:
1.- ¿Que es la anosmia y por qué Ana desarrolló este problema?
2.- ¿Como es transportado el sentido del olfato desde la mucosa nasal hasta el cerebro?
3.- ¿Donde puede ocurrir la patología a lo largo de la vía olfatoria?
4.- Que es la secreción nasal que presentó la paciente?
5.- Investigue porque disminuye el sentido del gusto.
Comparta sus respuestas o exponga sus dudas a través del siguiente cuadro de comentarios:
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NERVIO ÓPTICO. II PAR
Figura A
El nervio óptico, estructuralmente representa un haz de fibras nerviosas del cerebro.
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA.
Las neuronas periféricas de la vía óptica son las neuronas bipolares situadas en la parte media de la retina, una de cuyas prolongaciones, la periférica, recoge los impulsos nerviosos que le llevan los receptores visuales (conos y bastoncillos), los cuales, situados en la parte externa de la retina, son impresionados por los rayos luminosos; la prolongación central de estas neuronas bipolares hace sinapsis con las células ganglionares de la parte interna de la retina. De estas células ganglionares, segunda neurona de la vía visual, parten fibras desde casi toda la superficie retiniana que van a converger a nivel de la papila óptica, para abandonar el globo ocular y formar el nervio óptico correspondiente.
La retina es una estructura sensitiva especializada que reviste la mitad posterior de cada ojo. Es una estructura cupuliforme cuyo "borde" anterior se denomina "ora serrata". Su punto central está invaginado, por lo que se le denomina "fóvea" (depresión). Una pequeña área en el centro de la fóvea (0,35 mm de diámetro) se denomina "foveola".
Una línea vertical imaginaria que atraviesa la faveola divide a la retina en una hemirretina nasal (próxima a la nariz) y una hemirretina temporal (próxima al hueso temporal). Una segunda línea imaginaria, pero en el plano horizontal, divide a su vez a la retina en las mitades superior e inferior. El centro de la papila está situado en la hemirretina nasal inmediatamente por encima del meridiano horizontal. Los axones del nervio óptico salen del ojo y los vasos sanguíneos entran en él en la papila. En ésta no existen fotorreceptores; por lo tanto, forma un punto ciego en el campo visual.
La luz que entra en el ojo discurre a través de la pupila y pasa hacia el dorso de la retina para alcanzar la capa de fotorreceptores (conos y bastones), donde la energía luminosa se traduce en señales eléctricas. La información recibida por los fotorreceptores para hacia adelante de la retina, hacía las células bipolares, que transmiten la señal más adelante hacia las células ganglionares en las capas anteriores de la retina. Los axones de las células ganglionares convergen hacia la papila, giran hacia atrás, atraviesan la esclerótica y abandonan el ojo como nervio óptico. Se produce un considerable procesamiento de las señales retinianas dentro de las capas intermedias de la retina.
En la mácula está el sitio de mayor agudeza visual, en tanto que en la emergencia del nervio óptico (la papila), al no existir conos ni bastones, hay a ese nivel una pequeña mancha ciega en el campo visual. Los nervios ópticos alcanzan la cavidad craneana por los agujeros ópticos respectivos, se pierden en el quiasma óptico situado a nivel del suelo del III ventrículo, inmediatamente por encima de la hipófisis. En el quiasma óptico, las fibras de los nervios ópticos procedentes de la mitad nasal de cada retina se entrecruzan con las del lado opuesto, mientras que las fibras de la mitad temporal de cada retina no se entrecruzan. Después que la vía óptica atraviesa el quiasma, constituyen las llamadas cintillas ópticas que, de acuerdo con la decusación parcial de las fibras ocurrida en el quiasma, cada una estará conformada por las fibras que vienen de la mitad temporal de la retina del mismo lado y por las de la mitad nasal de la retina del lado opuesto.
Las fibras retinianas que así van a formar cada cintilla óptica van a terminar:
1. Unas en el cuerpo geniculado lateral del tálamo del mismo lado, que es un núcleo talámico accesorio.
2. Otras, continuando por el brazo cuadrigeminal superior o brazo del colículo superior que une el cuerpo geniculado lateral al tubérculo cuadrigémino superior respectivo, terminan en este tubérculo o colículo.
3. Otras, siguiendo la vía del brazo cuadrigeminal superior bordean el tubérculo cuadrigémino superior o colículo superior y van a terminar en la región pretectal (situada entre la lámina cuadrigémina y el epitálamo).
Las fibras retinianas que terminan en el cuerpo geniculado lateral correspondiente hacen sinapsis con neuronas del mismo; los axones de estas neuronas, ascendiendo por la porción sublenticular de la cápsula interna del mismo lado, con el nombre de radiaciones ópticas o haz geniculocalcarino, van a terminar en los labios de la cisura calcarina del lóbulo occipital, que constituye el área cortical de la visión. Al labio inferior de la cisura calcarina llegan los impulsos correspondientes a las mitades inferiores de las retinas; al labio superior, los de las mitades superiores retinianas. Las fibras superiores discurren directamente hacia atrás cerca de la pared externa del ventrículo lateral. Las inferiores se desvían hacia delante formando un asa, antes de unirse a las posteriores y terminar en el Lóbulo occipital. El trayecto hasta aquí trazado es el correspondiente a la vía visual consciente.
Figura B
El tamaño pupilar es influido por muchos factores. La vía aferente para la constricción pupilar por estímulo luminoso (reflejo fotomotor) viaja por la retina, nervios ópticos, tractos ópticos, brazo del colículo superior y llega al núcleo del III par, donde comienza la vía eferente.
Como resultado de la semidecusación de fibras, tanto en el quiasma como en el colículo superior, ambas pupilas responden al estímulo. Este es el llamado reflejo consensual. Las pupilas se contraen también a la acomodación, las vías de este reflejo no están bien definidas pero se supone que siguen una vía distinta al reflejo fotomotor, probablemente con conexiones corticales. Mediante este reflejo, al acercar un objeto que estaba distante de nosotros, ocurren tres procesos:
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Constricción pupilar bilateral (por contracción de los esfínteres de las pupilas).
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Convergencia de los ejes ópticos (por contracción de ambos rectos internos).
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Aumento del diámetro anteroposterior de los cristalinos (por contracción de los músculos ciliares). Aunque los reflejos fotomotores, consensuales y de acomodación se acostumbran a explorar en los pares III, IV y VI entendemos que ha sido conveniente exponer los arcos reflejos de los mismos en este lugar.
FOTORRECEPTORES
Los fotorreceptores son neuronas especializadas con todos los componentes celulares habituales y además un segmento externo sensible a la luz compuesto por capas amontonadas de membranas (discos) que contienen pigmentos visuales. Los discos se producen continuamente en el segmento interno. En el extremo distal, aproximadamente el 10% de ellos se elimina a diario y son fagocitados por las células epiteliales pigmentarias; por lo tanto, el segmento externo se reemplaza por completo aproximadamente cada 10 días. Existen dos tipos de fotorreceptores: bastones y conos. En una etapa reciente se describió un tercer tipo de fotorreceptor.
Los bastones funcionan en la luz tenue, tienen alrededor de 700 discos con alta concentración de rodopsina, la cual los hace muy sensibles a la luz. Son capaces de detectar un único fotón, sin embargo, saturan en la luz brillante y no se utilizan en la visión diurna. Existen unos 92 millones de bastones en cada retina humana. Constituyen la mayoría de los fotorreceptores de la retina periférica y no se encuentra en la foveola. Hay un alto grado de convergencia de los bastones en las células ganglionares y sólo un tipo de pigmento, por lo tanto, como el sistema de los bastones produce una visión acromática de baja resolución.
Los conos funcionan en la luz brillante. El número de discos en sus elementos externos varía desde algunos cientos en la retina periférica hasta más de 1000 en la fóvea; Sin embargo, tienen menos fotopigmento que los bastones y, por tanto, son menos sensibles a la luz. Hay aproximadamente 4,6 millones de conos en la retina humana, mucho menos que el número de bastones. Están presentes en cantidades muy bajas en la retina periférica, pero se encuentren altas densidades en la porción central de la retina y son casi los únicos fotorreceptores en la foveola. Las células de los conos son de tres tipos, según sus sensibilidades espectrales máximas: Conos L, M y S, que absorben la luz en forma máxima en longitudes de ondas altas ( λ máxima 563 nm), intermedias (λ máxima 420 nm) en el espectro visible ( a menudo denominados como rojos, verdes y azules). En consecuencia, son responsables de la visión en colores. Los conos S constituyen alrededor del 10% de los conos y están distribuidos en forma bastante uniformen toda la retina, aunque están ausentes en la foveola. Los conos no son activos con poca luz y por eso los colores parecen desaparecer al anocher.
Figura C
Hay alrededor de un millón de células ganglionares en cada retina humana. la mayoría de ellas participa de la vía de formación de la imagen. Estas células reciben señales de los fotorreceptores (bastones y conos) a través de las células bipolares y envían señales a varios blancos en el sistema nervioso central, principalmente al núcleo geniculado lateral. Los axones de las células ganglionares que transportan las señales desde la fórea se reúnen en un ramillete grande de axones denominado “haz papilomacular”, que discurre hacia la papila. (figura B-D). Dentro de la retina, los axones de las células ganglionares no están mielinizados porque la mielina refracta la luz, pero, una vez que ingresan en el nervio óptico, adquieren una vaina de mielina, que permite la transmisión rápida de la señal visual.
Figura D
VISIÓN CENTRAL
Aunque percibimos las imágenes con alta resolución y discriminación de los colores de modo similar en todo el campo visual, en realidad, estas cualidades sólo son elevadas dentro del campo visual central, es decir, la fóvea y el área circundante inmediata (figura E). Tanto la resolución como la discriminación de los colores están bastante reducidas en las áreas de la retina fuera de la fóvea. La visión central es muy importante en el ser humano; sin ella, no podríamos leer ni reconocer caras, por lo que seríamos considerados ciegos desde un punto de vista legal.
La alta resolución y la discriminación de los colores en la visión central son una consecuencia de: 1) El tipo y la disposición de los fotorreceptores en la porción central de la retina; y 2) Modificaciones anatómicas de la fóvea.
1) La porción central de la retina sólo posee conos, que son responsables de la discriminación de los colores. Los conos de la fóvea son angostos, se agrupan en poblaciones de gran densidad y tienen segmentos externos largos en comparación con los de la retina periférica. Como consecuencia, un cono aislado de la foveola es capaz de responder a la luz de un área muy pequeña del campo visual. Cada cono de la foveola envía señales a una sola célula ganglionar, lo que determina que cada cono tenga una proyeccuón propia hacia la corteza visual. En cambio, un gran número de fotorreceptores en la porción perifperica de la retina envía sus proyecciones hacia células ganglionares individuales, lo que produce una imagen de baja resolución (figura E). Alrededor del 50% de las células ganglionares de la retina recibe señales de los fotorreceptores de la fóvea y el área circundante inmediata; el otro 50% representa a toda la retina perifperica. Como consecuencia, la mitad de los axones en los nervios, el quiasma y los tractos ópticos y, en realidad, la mitad del sistema visual ubicado detrás de la retina, se ocupa de la visión central.
Figura E
2) Como la retina de los vertebrados está invertida, es decir, que los fotorreceptores se encuentran en el dorso de la retina y no en la parte anterior, donde inicialmente los rayos de luz, los fotones (energía luminosa) deben atravesar todas las capas celulares de la retina y son interferidos por los vasos sanguíneos que la irrigan, antes de encontrar a los fotorreceptores (figura D). La fóvea tiene varias características anatómicas que facilitan el pasaje de los fotones hacia los fotorreceptores.
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La fóvea es avascular, es decir, no hay capilares por delante de los fotorreceptores para desviar los rayos de luz (figura B-C).En cambio, los fotorreceptores de la fóvea reciben oxígeno y nutrientes a través de un denso lecho de capilares situados por detrás del epitelio pigmentario (figura D).
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Los axones de la mayoría de las células ganglionares siguen el camino más directo hacia la papila; sin embargo, aquellos cuya vía directa los llevaría a través de la parte anterior de la fóvea divergen alrededor de ella, de modo de no interferir con la visión central (figuras B-D y D).
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En la foveola, las capas internas (anteriores) de la retina parecen haber sido "desplazadas" para permitir el pasaje directo de la luz hacia los segmentos externos de los fotorrecetores (figura D).
NERVIO, QUIASMA Y TRACTOS ÓPTICOS
Los axones de las células ganglionares que transportan la información visual desde los cuatro cuadrantes de la retina convergen hacia la papila en forma ordenada y mantienen aproximadamente la misma relación entre sí dentro del nervio óptico. Dentro del quiasma, los axones provenientes de las mitades nasales de ambas retinas cruzan la línea media. Esta disposición de los axones conduce a que la información proveniente de la mitad derecha del campo visual de ambos ojos la lleve el tracto óptico derecho. (figura F).
Figura F
CORTEZA VISUAL PRIMARIA
La corteza visual primaria está en su mayor parte enterrada dentro de las profundidades del surco calcarino. Sobre la superficie medial del hemisferio, la corteza visual se extiende desde el polo occipital posterior hacia adelante, hasta la unión del surco calcarino con el surco parietooccipital. La corteza ocupa los labios superior e inferior del surco calcarino. El labio superior forma una imagen del campo visual inferior contralateral en los dos ojos y el labio inferior forma una imagen del campo visual superior contralateral en ambos ojos. (Figura G)
Figura G
Las señales de la corteza visual primaria son enviadas continuamente a las cortezas de asociación visual para su mayor procesamiento. Estas señales se utilizan para construir un campo visual percibido que tiene el lado derecho hacia arriba y está orientado correctamente de izquierda a derecha. La resolución se percibe como constante a través del campo. Desde las cortezas accesorias, se considera que hay dos corrientes principales de información visual enviada a áreas corticales superiores: una dorsal que se proyecta al lóbulo parietal para la percepción del movimiento y una ventral que se proyecta al lóbulo parietal para la percepción del movimiento y una ventral que se proyecta a la porción ventral del lóbulo temporal para la percepción de la forma y los colores.
NERVIOS MOTOR OCULAR COMÚN, PATÉTICO (TROCLEAR) Y MOTOR OCULAR EXTERNO (ABDUCENS): III, IV Y VI PARES
Estos pares craneales se exploran conjuntamente, ya que ellos inervan los músculos extrínsecos e intrínsecos del globo ocular (músculos oculomotores).
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
El III par se origina de dos masas nucleares eferentes o motores que están situadas en el tegmento mesencefálico inmediatamente por delante del acueducto del cerebro o de Silvio, a nivel de los tubérculos cuadrigéminos superiores. Las células que forman el núcleo de cada uno de estos nervios son de dos tipos: unas somáticas y otras viscerales (estas últimas forman parte del parasimpático craneal y se acostumbra a individualizarlas con el nombre de núcleo de Edinger-Westphal, al cual ya nos hemos referido al señalar los arcos de los reflejos fotomotores, consensuales y de acomodación). Las fibras eferentes de estos núcleos se dirigen hacia delante para emerger en la superficie anterior del mesencéfalo en el lado interno del pedúnculo cerebral y constituir, uno a cada lado, el nervio motor ocular común. Cada uno de estos nervios se dirige hacia abajo y adelante situándose primero en el espesor de la pared lateral del seno cavernoso, alcanza la órbita correspondiente atravesando el agujero yugular de ese lado.
Inmediatamente que alcanza la cavidad orbitaria, cada motor ocular común se divide en dos ramas: una superior que inerva los músculos recto superior y elevador del párpado superior, y otra inferior, destinada a los músculos recto interno, recto inferior y oblicuo menor. Por lo tanto, el nervio motor ocular común inerva todos los músculos de la órbita, excepto el recto externo y el oblicuo superior. Además, las fibras preganglionares parasimpáticas que se originan en el núcleo de Edinger-Westphal, se distribuyen con este par; hacen sinapsis en el ganglio ciliar correspondiente y las fibras posganglionares que emergen de este último inervan el constrictor de la pupila y el músculo ciliar. (figuras A y B).
Figura A
Figura B
El IV par se origina en los núcleos motores somáticos que se localizan también en el tegmento mesencefálico, por delante del acueducto de Silvio, a nivel de los tubérculos cuadrigéminos inferiores. Las fibras que emergen de cada uno de estos núcleos se dirigen dorsomedialmente para, entrecruzándose totalmente con las del núcleo del lado opuesto, constituir el nervio troclear correspondiente, que presenta su origen aparente en la superficie dorsal del tronco encefálico, junto a la línea media, inmediatamente por debajo de la lámina cuadrigémina. Este par, como vemos, es el único par craneal cruzado y de emergencia dorsal. Cada nervio troclear rodea de atrás a delante el tronco encefálico para incluirse, junto a la base craneana, en el espesor de la pared lateral del seno cavernoso respectivo, y alcanzar la órbita por medio de la fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal. Inerva el músculo oblicuo superior del mismo lado de su trayecto periférico o, lo que es lo mismo, del lado opuesto al de su núcleo. El VI par tiene sus núcleos motores somáticos de origen a nivel de la protuberancia o puente, uno a cada lado, inmediatamente por debajo del suelo del IV ventrículo; sus fibras después de atravesar la protuberancia en dirección algo ventrolateral, hacen emergencia a nivel del surco bulboprotuberancial, por encima de las pirámides anteriores de la médula oblongada. Después de recorrer un corto trayecto junto a la base del cráneo se introducen en el interior del seno cavernoso de su lado correspondiente y atravesando las hendiduras esfenoidales alcanzan la órbita respectiva, inervando los rectos externos de los ojos.
En resumen estos tres pares craneales inervan todos los músculos extrínsecos del ojo, el elevador del párpado superior, el esfínter o constrictor de la pupila y el músculo ciliar.
Los núcleos de origen de los tres pares craneales ubicados aproximadamente uno debajo del otro, en el mesencéfalo (III y IV pares) (figura C) y en el puente (VI par) se hallan unidos para ejercer una acción coordinada, conjugada, por medio de una formación que se conoce con el nombre de cintilla longitudinal posterior (medial longitudinal fasciculus), y que además de unir los nervios motores oculares entre sí, los vincula con los núcleos de origen de los nervios vestibular y coclear (ambos integrantes del VIII par craneal o nervio auditivo) y con los siguientes pares craneales: trigémino (V par), facial (VII par), accesorio (XI par) e hipogloso mayor (XII par). Además, con los núcleos motores de los nervios cervicales superiores, con los de la comisura posterior (núcleo de Darkshevich) y con el núcleo de la cintilla longitudinal posterior (o núcleo intersticial de Cajal), así como también con algunos centros cerebrales.
Se trata de un importante mecanismo de correlación, bastante intrincado, por las múltiples formaciones que intervienen en su constitución, pero que nos permite correlacionar los movimientos de la cabeza, los globos oculares y el cuerpo. Estas correlaciones pueden ser de tipo voluntario o como respuesta a variados estímulos (visuales, auditivos, sensoriales, vestibulares, etcétera) y dan lugar a una desviación conjugada de la cabeza y de los ojos. Tiene gran importancia en las funciones reflejas oculoauditivas, oculovestibulares y en los “reflejos de enderezamiento”.
La mirada hacia las distintas direcciones del espacio implica que los movimientos de los globos oculares estén coordinados. Por ejemplo, la mirada hacia la derecha implica una acción coordinada de los músculos recto externo derecho y recto interno izquierdo. Estos movimientos conjugados de los ojos están regidos por varios dispositivos del sistema nervioso central: los movimientos conjugados voluntarios hacia el lado opuesto, por el área ocho de la corteza frontal y los movimientos conjugados que permiten seguir un objeto en movimiento hacia el lado opuesto, por el lóbulo occipital. A partir de estas regiones cerebrales, las fibras se dirigen hacia el lado opuesto del tronco cerebral y allí el fascículo longitudinal posterior es la vía de asociación entre los núcleos de los nervios oculomotores. Los dispositivos que permiten mirar hacia arriba y hacia abajo y la convergencia, están situados en la región del tegmentum mesencefálico.
NERVIO TROCLEAR (PATÉTICO)
El nervio troclear, el más pequeño de los nervios craneales, inerva sólo un músculo en la óbita: el músculo oblicuo superior (oblicuo mayor). Tiene sólo un componente motor somático. Los cuerpos celulares de las neuronas motoras inferiores constituyen el núcleo troclear, situado en el tegmento del mesencéfalo a nivel del colícilo inferior. Al igual que otros núcleos motores somáticos, el núcleo troclear está cerca de la línea media. Sus neuronas motoras inervan de modo predominante, si no esclusivamente, el músculo oblicuo superior contralateral.
Los axones que se originan en el nícleo troclear discurren dorsalmente alrededor de la sustancia gris periacueductal y el acueducto cerebral, y cruzan la línea media. Los axones cruzados emergen de la cara dorsal del mesencéfalo inmediatamente caudales al colículo inferior para formar el cuarto nervio craneal. El nervio discurre ventralmente alrededor del pedúnculo cerebral para pasar entre las arterias cerebral posterior y cerebelosa superior, por fuera del tercer nervio craneal. El nervio craneal cuarto discurre por delante hasta perforar la duramadre en el ángulo entre los bordes libre y fijo de la tienda del cerebelo.
nervio abducens
El nervio abducens tiene sólo un componente motor somático. La función de este nervio craneal es mover el ojo lateralmente alejándolo de la línea media (el nombre proviene de las palabras latinas ab(lejos) y ducere (conducir)). Sus axones emergen de la cara ventral del tronco encefálico en la unión bulboprotuberencial medial al NC VII. El nervio discurre en dirección superior y algo lateralmete en el espacio subaracnoideo de la fosa craneal posterior y perfora la duramadre en un punto por fuera del dorso de la silla turca del hueso esfenoides. Continúa hacia adelante entre la duramadre y el vpertice del hueso temporal petroso, donde describe un brusco ángulo recto sobre el vértice y entra en el seno cavernoso. Dentro del seno, el sexto nervio se sitúa lateral a la arteria corótida interna y medial de los nervios craneales III, IV, V1 y V2. Continuando hacia adelante, abandona el seno cavernoso y entra en la órbita en el extremo medial de la fisura orbitaria superior. Atraviesa el anillo tendinoso y discurre lateralmente para entrar en la superficie profunda del músculo recto lateral, aproximadamente en el punto medio del músculo.
Nervio trigémino: V par
El nombre "trigémino" (literalmente trillizos) se refiere al hecho de que el quinto nervio craneal tiene tres divisiones mayores: la oftálmica (V1), la maxilar (V2) y la mandibular (figuras 1 y 2). Es el principal nervio sensitivo del rostro e inerva varios músculos que en la figura 3.
El nervio emerge sobre la cara mediolateral de la protuberancia como una raíz sensitiva grande y una raíz motora más pequeña. Su ganglio sensitivo (el ganglio semilunar o trigeminal o ganglio de Gasser) está situado en una depresión denominada "cavum trigeminal" (cavum de Meckel), cerca del vértice de la porción petrosa del hueso temporal en la fosa craneal media. Los axones sensitivos del ganglio forman las tres divisiones mayores (V1, V2 y V3). Los axones motores discurren con la división mandibular (V3).
Este par de nervios es el de mayor grosor entre los pares craneales. Se desprenden uno a cada lado de la parte más lateral de la mitad superior del puente. Son nervios mixtos –por lo que contienen fibras aferentes (colectadas en la llamada raíz sensitiva o portio mayor) y eferentes (agrupadas en la raíz motora o portio menor). Cada trigémino, después de un corto trayecto intracraneal, presenta un ganglio aferente voluminoso (el ganglio semilunar de Gasser), que se encuentra descansando incluido en un receptáculo que le forma la duramadre, sobre la punta del peñasco temporal. De este ganglio parten las tres ramas trigeminales fundamentales: la oftálmica, la maxilar y la mandibular; estas ramas abandonan la cavidad craneana por diferentes orificios del suelo de la fosa craneal media: la fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal, el agujero redondo y el agujero oval respectivamente. Porción aferente o sensitiva Le corresponde un territorio de inervación extenso. Las fibras de la aferencia exteroceptiva (tacto, dolor, temperatura) tienen su origen en las células unipolares del ganglio semilunar; estas células envían prolongaciones periféricas hacia los receptores por medio de las tres ramas trigeminales y prolongaciones centrales hacia el puente, algunas (las del dolor y la temperatura) inician un trayecto descendente en el tronco encefálico; otras, las táctiles, se bifurcan en ramas ascendentes muy cortas y en ramas descendentes mucho más largas, que en conjunto con las dolorosas y térmicas forman el llamado tracto espinal del V par, el cual se va a extender por abajo hasta la zona de Lissauer de los segmentos medulares cervicales superiores.
COMPONENTES, NÚCLEOS, GANGLIO Y FUNCIONES DEL NERVIO TRIGÉMINO (NC V)
Estas fibras aferentes exteroceptivas van a hacer sinapsis en el tronco encefálico con una masa nuclear muy larga y rica en células que se extiende, ocupando una situación dorsolateral, aproximadamente desde el nivel de entrada de las fibras en el puente hasta la médula por abajo (continuándose insensiblemente con la sustancia gelatinosa de Rolando del asta posterior homolateral). Esta masa nuclear recibe el nombre de núcleo principal en su parte superior (que es donde van a hacer sinapsis las fibras táctiles y propioceptivas fundamentalmente), y de núcleo espinal del V par, en su parte inferior, desde el puente hasta la médula (es donde terminan las fibras térmicas y dolorosas del tracto espinal del V par).
Los axones originados en toda la altura de los núcleos principal y espinal del V par cruzan a diferentes niveles la línea media para acodarse y ascender en el lado opuesto y formar dos haces fibrosos: uno más anteriormente situado, el lemnisco trigeminal ventral; otro posterior, el lemnisco trigeminal dorsal. Ambos lemniscos trigeminales, independientes en su trayecto ascendente por la médula oblongada y el puente, se fusionan en la parte más superior del mesencéfalo para terminar (las fibras que los componen) haciendo sinapsis en el núcleo ventral posteromedial del tálamo del lado opuesto al de su origen. Las fibras originadas en este núcleo talámico ascienden por el brazo posterior de la cápsula interna, para terminar en la corteza poscentral, en la región de la circunvolución parietal ascendente o giro poscentral en su porción más baja.
El trigémino contiene también fibras aferentes propioceptivas procedentes de los músculos masticadores. Estas fibras en su curso central hacia el puente pasan por el ganglio semilunar y la raíz sensitiva, para alcanzar los cuerpos de sus neuronas unipolares correspondientes en una masa nuclear que, continuando hacia arriba el núcleo principal del V par se extiende hasta la región dorsolateral del mesencéfalo alto: es el núcleo mesocefálico del V par (equivalente a un verdadero ganglio aferente incluido en el sistema nervioso central). Aunque se desconoce con exactitud el curso de las fibras que parten de este núcleo para hacer las conexiones hacia el cerebro, se cree que hacen sinapsis en el núcleo principal del V par, pudiendo, por medio de las fibras de este, llegar los impulsos propioceptivos al tálamo del lado opuesto y de aquí a la corteza poscentral.
Como hemos visto, a las fibras aferentes del trigémino corresponden en el tronco encefálico tres masas nucleares: el núcleo mesocefálico, el principal y el espinal. En conjunto se les ha llamado clásicamente “núcleo sensitivo del V par” (Figuras 4 y 5)
Figura 4
Figura 5
Porción motora
El núcleo motor del trigémino llamado núcleo masticador por los fisiólogos, emite fibras eferentes somáticas que van a inervar, en el lado correspondiente, los músculos temporal, masetero, pterigoideo interno y externo, peristafilino externo, tensor del tímpano, milohioideo y vientre anterior del digástrico. Se encuentra situado en el tercio medio del puente, ventralmente al núcleo principal. Las fibras que de él emergen hacen su salida del neuroeje por el lado externo de la cara ventral del puente. En su emergencia hace contacto con la raíz sensitiva a que nos hemos referido anteriormente. La raíz motora, después de un corto trayecto intracraneal junto a la raíz sensitiva, se sitúa por debajo del ganglio semilunar de Gasser (sin incluirse en él), para incorporar sus fibras a la rama mandibular, por medio de la cual se distribuyen.
Señalaremos de manera muy general el trayecto y la distribución de las ramas trigeminales:
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El nervio oftálmico. Poco después de su salida del ganglio semilunar, se sitúa en el seno cavernoso (pared lateral) y, penetrando en la órbita por la fisura orbitaria superior o hendidura esfenoidal, se divide en tres ramas: nasal, lagrimal y frontal. Estas tres ramas reciben la inervación aferente de: el globo ocular, la glándula lagrimal, la conjuntiva (excepto la correspondiente al párpado inferior), la piel de la frente y el cuero cabelludo hasta el vértice del cráneo, así como la piel de la nariz y la parte superior de la mucosa nasal.
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El nervio maxilar. Igualmente que el anterior, poco después de su salida del ganglio de Gasser, se sitúa en la pared lateral del seno cavernoso, y al abandonarlo sale del cráneo por el agujero redondo; pasando por la fosa pterigopalatina y el canal infraorbitario hace emergencia en la cara por debajo de la órbita. Este nervio conduce la sensibilidad de la piel del lado superior del ala de la nariz, porción adyacente de la mejilla, párpado inferior y de una parte de las sienes, también de la mucosa palpebral inferior, mucosa del labio superior, dientes superiores, paladar óseo, úvula y amígdalas, nasofaringe, oído medio y de la parte inferior de la mucosa nasal.
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El nervio mandibular. Después de abandonar el ganglio de Gasser, sale del cráneo por el agujero oval y poco después termina en sus dos ramos: el lingual, que después de anastomosarse con la cuerda del tímpano (véase VII par), se distribuye por la mucosa de los dos tercios anteriores de la lengua, y el nervio dental inferior, que se introduce en el conducto dentario por el orificio situado en la cara interna de la rama del mandibular. Siendo un nervio mixto, por sus fibras motoras inerva los músculos masticadores, ya mencionados arriba, y por sus fibras sensitivas recibe y conduce la sensibilidad de la piel de la parte posterior de las sienes, parte vecina del pabellón auricular, pared anterior y superior del conducto auditivo externo hasta la cara externa del tímpano, parte de la mejilla, el labio inferior, el mentón, los dientes inferiores, la superficie interna de las mejillas, el suelo de la boca, los dos tercios anteriores de la lengua (pero no en lo que se refiere al gusto que es dependiente del VII par); contiene asimismo fibras secretorias para las glándulas salivares sublingual y submandibular, provenientes del facial, que ha recibido por su anastomosis con este último nervio.
Por último señalemos que, a lo largo de su trayecto hacia el cerebro, las fibras de la vía sensitiva trigeminal establecen una serie de conexiones reflejas. Entre ellas conviene citar:
1. Con el núcleo masticador del trigémino del mismo lado y del lado opuesto. Esto explica la contracción refleja de los masticadores a la percusión del mandibular, reflejo maseterino.
2. Con el núcleo motor del facial del mismo lado y del lado opuesto. Esto explica los distintos reflejos en que se produce la contracción de los músculos orbiculares de los párpados, por excitación de: la córnea (reflejo corneano), la conjuntiva (reflejo conjuntival), las pestañas (reflejo ciliar), la piel de la unión de la nariz y la frente (reflejo nasopalpebral).
3. Con el núcleo lagrimal del facial, lo que explica la producción de lágrimas por irritación de la conjuntiva (reflejo lagrimal).
4. Con los núcleos salivares del facial y glosofaríngeo, lo que explica la secreción salivatoria, durante la masticación o por el simple estímulo sobre las paredes bucales.
5. Con los núcleos motores del VII y XII pares, facial e hipogloso, y aun del propio trigémino, se establecen arcos para reflejos de importancia en la masticación. 6. Con el núcleo ambiguo del vago, con el núcleo del hipogloso y con los centros bulbomedulares que intervienen en los movimientos respiratorios y en el estornudo (reflejo estornutatorio). 7. Con el núcleo autónomo o dorsal del vago, lo que explica el reflejo oculocardiaco.
CASO CLÍNICO
En los últimos seis meses, Mary, una mujer de 55 años y profesora de secundaria, presentó ataques súbitos de dolor extremo previo breve en el lado izquierdo del rostro Dichos dolores al comienzo fueron esporádicos pero después se hicieron más habituales. Cuando finalmente acudió al médico, describió el dolor como "picaduras de avispas" que atravesaban su mandíbula. El dolor podía desencadernarse por el cepillado de los dientes, un ligero golpe en el costado izquierdo de la cara o a hablar. Al principio creyó que su problema se relacionaba con los dientes y consultó al dentista, pero éste no pudo encontrar nada anormal y sugirió consultar al médico.
Mary explícó al médico que el dolor aparecía más cuando hablaba en clase y se había vuelto tan frecuente e intenso que le resultaba muy difícil hacer su trabajo. El médico efectuó un examen neurológico y observó que los nervios craneales funcionaban normalmente. Sugirió que el dolor podía deberse a una hiperexitabilidad del quinto nervio craneal (el trigémino) y diagnosticó una neuralgia de dicho nervio. Como tratamiento prescribió carbamazepina (la carbamazepina, un fármaco anticonvulsivante pero también es efectiva para aliviar el dolor que causa el daño a los nervios, ya sea por lesión o enfermedad.
Los anticonvulsivos son un grupo de fármacos frecuentemente usados para tratar "ataques" o epilepsia, pero que también son efectivos para tratar el dolor.) Al inicio del tratamiento los síntomas cedieron y Mary se sentía mejor, sin embargo retornaron y a pesar de ensayos con otros anticonvulsivos, el dolor persistía. Dado que Mary no mejoraba, su médico ordenó una resonancia magnética (RM) y la derivó con un neurocirujano para considerar el tratamiento quirúrgico del problema.
Como dato de apoyo, se muestra neuroimagen obtenida de la resonancia magnética realizada a Mary.
Material de apoyo
NERVIO FACIAL VII PAR
El nervio facial es el nervio craneal que sufre más a menudo una parálisis debido a su largo recorrido a través de la cabeza. En la figura 1 se observa un diagrama general del trayecto del nervio y en el cuadro A se enumeran sus componentes, núcleos, ganglios y funciones.
El nervio facial tiene cuatro funciones distintas:
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Motor somático para los músculos de la cara (facial propiamente dicho).
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Sensorial, responsable del sentido del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua (nervio intermediario de Wrisberg).
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Sensibilidad general para una parte del pabellón de la oreja (zona de Ramsay-Hunt).
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Forma parte del parasimpático craneal (posee fibras secretorias y vasodilatadoras) ya que inervan las glándulas lagrimales, las salivares sublingual y submandibular, y los vasos de las mucosas del paladar, nasofaringe y fosas nasales.
Figura 1
El núcleo motor somático del facial está situado profundamente en la calota protuberancial, por delante del núcleo del VI par. Las fibras procedentes del núcleo siguen un trayecto dorsomedial dentro del puente y forman luego un asa alrededor del núcleo del VI par: es la llamada “rodilla” del facial. Las fibras emergen del tallo cerebral por el surco bulboprotuberancial o pontino inferior.
El núcleo motor del facial tiene dos porciones: una, superior y otra, inferior. La porción superior contiene las neuronas que inervan los músculos de la mitad superior de la hemicara correspondiente (frontal, superciliar y orbicular de los párpados) y la porción inferior, los restantes músculos de la cara.
El núcleo superior recibe inervación de ambas vías corticonucleares (fascículo geniculado), tanto de la del lado opuesto como de la del mismo lado, en tanto que el grupo inferior solo recibe inervación de la vía corticonuclear del lado contrario. La porción sensorial del facial se origina en el ganglio geniculado (situado en el trayecto intrapetroso del VII par), el cual posee neuronas unipolares con ramas centrales y periféricas.
Las prolongaciones centrales forman el nervio intermediario de Wrisberg, el cual entra al tallo por el surco bulbopontino (junto a la porción motora) terminando en la parte superior del núcleo solitario. La porción vegetativa parasimpática del VII par tiene núcleos relacionados con la porción motora y con el nervio intermediario. Del núcleo lagrimal (situado muy cerca del núcleo motor) parten fibras preganglionares que transcurren dentro del facial, a través del nervio petroso superficial mayor, terminando luego en el ganglio esfenopalatino; las fibras posganglionares inervan las glándulas lagrimales y las mucosas señaladas.
El núcleo que corresponde al nervio intermediario es el salivatorio superior, anatómica y funcionalmente relacionado con el núcleo salivatorio inferior (IX par) y con el núcleo ambiguo, que da origen al X par. Las fibras preganglionares salen con el intermediario de Wrisberg y hacen sinapsis en el ganglio submandibular. Las posganglionares terminan en las glándulas salivares submandibular y sublingual. De su emergencia en el neuroeje, el VII par se dirige al conducto auditivo interno, siguiendo luego un trayecto dentro de la porción petrosa del temporal y saliendo del cráneo por el agujero estilomastoideo; atraviesa la glándula parótida y finalmente se divide en dos ramas que inervan todos los músculos de la cara.
En su porción intrapetrosa el facial inerva el músculo del estribo (estapedio) y de él se desprende la cuerda del tímpano, rama importante responsable del gusto de los dos tercios anteriores de la lengua (propiamente incluye las prolongaciones periféricas del ganglio correspondiente al intermediario de Wrisberg, ya mencionado). En su porción extrapetrosa, el facial da, entre otras, la rama auricular, que recoge la sensibilidad del pabellón auricular (concha, trago, antitrago, antihélix y una parte del conducto auditivo interno; conocido como zona de Ramsay-Hunt.
CASO CLÍNICO
Juan es un hombre de 45 años en la cúspide de su carrera. una mañana tuvo algunas dificultades al afeitarse que tuvieron como consecuencia un par de cortes del lado derecho de la cara. Se dirigió al trabajo y a la hora del almuerzo pidió sopa, porque sentía la boca inusualmente seca. Para su asombro, la sopa le caía por el ángulo derecho de la boca. Después del almuerzo se miró en el espejo y observó que la totalidad del lado derecho de la cara estaba caída, pero por otra parte la sentía normal. Juan telefoneó al médico de la familia para verlo esa tarde.
Al final del día cuando el médico lo vio, Juan no podía levantar la ceja derecha ni cerrar completamente el ojo derecho. Tampoco podía elevar el ángulo derecho de la boca y, por lo tanto, la cara parecía traccionada hacia la izquierda. El médico también descubrió que el paciente había perdido la capacidad para sentir el sabor de cualquier alimento en los dos tercios anteriores del lado derecho de la lengua. No había cambios en la sensibilidad de la cara y la audición era normal, pero el ojo derecho lagrimeaba mucho. La función de los otros nervios craneales estaba conservada. El médico diagnosticó una parálisis de Bell, le aseguró que tendría una buena recuperación e inició una medicación apropiada.
A pesar de las expectativas, seis semanas más tarde no había ningún cambio aparente, pero unos ocho meses después del inicio del tratamiento, el lado derecho del rostro había vuelto casi a la normalidad. Juan concurrió nuevamente a su médico quién detectó un fenómeno interesante. cada vez que Juan sonreía su ojo derecho se cerraba. no había ninguna otra anomalía aparente y el medico lo tranquilizó, asegurándole que esa actividad motora inusual era una consecuencia de la parálisis de Bell y que, por lo demás, se encontraba normal.
A. Lesión de la neurona motora superior (LNMS). La imagen demuestra parálisis parcial de los músculos voluntarios de la expresión facial en el cuadrante superior contralateral (amarillo) y parálisis de los músculos voluntarios en el cuadrante inferior contralateral. B. Control bilateral y contralateral del núcleo motor del nervio craneal VII. C. Lesión de la neurona motora inferior en la parálisis de Bell con asimetría facial; parálisis homolateral de los cuadrantes superior e inferior.
CUARTA ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE
Desarrolle los siguientes cuestionamientos y compártalos en el foro de discusión.
1.- ¿Que es la parálisis de Bell y que produce este trastorno?
2.- ¿Por qué Juan tenía dificultades para contraer el lado derecho del rostro y el cuello?
3.- ¿Por qué Juan tenía la boca seca?
4.- ¿Cuál es la base anatómica para la pérdida del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua del lado derecho?
5.- ¿Cual es la base anatómica para el lagrimeo excesivo?
6.- ¿Porque fue tan prolongada la recuperación de Juan?
7.- Que otras lesiones pueden afectar el componente motor del nervio facial?
Es muy importante tomar en consideración que los plazos para la entrega de actividades, aparecerán a un costado del botón que permite el acceso a esta unidad situado en el menú de este diplomado.
NERVIO VESTIBULOCOCLEAR. VIII PAR
El VIII par o nervio estatoacústico está formado en realidad por dos nervios o dos ramas: el nervio vestibular, que trasmite impulsos relacionados con el equilibrio y la orientación espacial del cuerpo, y el nervio coclear (nervio sensorial) encargado de la audición.
Unidos en un tronco común (los separa un tabique fibroso) los dos nervios salen del conducto auditivo interno junto al VII par, pasan por el ángulo pontocerebeloso y entran en el tallo cerebral a nivel del surco bulboprotuberancial, inmediatamente por detrás del VII par. A partir de su entrada en el tallo cerebral sus vías se diferencian totalmente.
NERVIO COCLEAR
Se origina en el ganglio espiral o ganglio de Corti, situado en la porción petrosa del temporal.
Sus neuronas bipolares envían sus prolongaciones dendríticas al órgano de Corti, situado en el caracol membranoso del oído interno. Este órgano altamente especializado capta las vibraciones de los diferentes sonidos a través de sus 30 000 células ciliadas (número aproximado).
Las prolongaciones centrales, que forman el tronco del nervio coclear, hacen sinapsis en los núcleos cocleares (dorsal y ventral), situados en la médula oblongada en la región donde penetra el pedúnculo cerebeloso inferior o cuerpo restiforme. Los axones de esta segunda neurona se cruzan y forman el cuerpo trapezoide. Una vez cruzadas se sitúan en un fascículo denominado lemnisco lateral (o cinta de Reil lateral) que asciende por el tallo cerebral para hacer sinapsis en el colículo inferior o tubérculo cuadrigémino inferior. En su trayecto el lemnisco lateral hace sinapsis con un núcleo propio (núcleo del lemnisco lateral) y con el núcleo olivar superior; también se relaciona con la sustancia reticular (ver “Sensibilidad”).
A su vez, existen vías que asocian ambos colículos o tubérculos cuadrigéminos, por lo que la audición tiene una recepción bilateral en el sistema nervioso central. Los colículos (a través de los haces tectobulbares y tectospinales) también conectan la vía auditiva con los núcleos de los pares craneales y la médula, actuando así como un centro de reflejos de la cara, el cuerpo y los ojos, en relación con los sonidos. De los tubérculos cuadrigéminos parten axones que hacen nueva sinapsis con el cuerpo geniculado medial, y las fibras allí originadas transcurren por la porción sublenticular de la cápsula interna y terminan en la corteza auditiva, situada en la primera circunvolución del lóbulo temporal o giro temporal superior. Ambas cortezas auditivas se comunican a través del cuerpo calloso.
Desde el punto de vista funcional debe señalarse que:
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A nivel del órgano de Corti y la primera neurona se produce una codificación de las señales auditivas.
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A nivel de los núcleos cocleares, las aferencias y sus células receptoras se orientan o reciben, de acuerdo con la frecuencia del sonido.
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A nivel del ganglio geniculado parece captarse –aun antes de su llegada a la corteza– el tono y la intensidad del sonido.
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La corteza cerebral integra los sonidos en el espacio y los analiza e interpreta.
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Existe una representación cortical bilateral de la vía acústica, por lo que las lesiones unilaterales del lóbulo temporal no producen sordera definitiva.
NERVIO O RAMA VESTIBULAR
La rama vestibular del VIII par craneal o nervio vestibulococlear (estatoacústico), es responsable del equilibrio estático y cinético y nos da la posición global de la cabeza en relación con los diversos planos del espacio.
Las fibras que constituyen estas ramas tienen su origen en las células sensitivas (primera neurona) y en el ganglio vestibular (Scarpa), que se encuentra en el conducto auditivo interno.
Estas primeras neuronas, son células bipolares cuyas prolongaciones periféricas terminan en los receptores vestibulares situados en el laberinto membranoso del oído interno (utrículo, sáculo y ampolla de los conductos semicirculares), cuyas dendritas son estimuladas por el desplazamiento de la endolinfa, registrando sus movimientos producidos por la rotación de la cabeza y captados a nivel de la mácula del utrículo y del sáculo y de las crestas de los canales semicirculares, mientras que las prolongaciones centrales constituyen el nervio vestibular que junto a la rama coclear alcanzan el puente a través del surco pontino inferior (bulboprotuberancial) dirigiéndose hacia atrás, hacia el suelo del IV ventrículo donde se dividen en fibras ascendentes y descendentes.
Estas fibras ascendentes terminan en tres núcleos vestibulares: superior, medial y lateral, mientras que las fibras descendentes terminan en el núcleo inferior. Estos núcleos ocupan una gran parte del suelo del IV ventrículo, inmediatamente por debajo del epéndimo.
Las segundas neuronas de esta vía envían sus prolongaciones cilindroaxiles en diferentes direcciones y dan origen a cuatro importantes vías o conexiones de interrelación segmentaria y suprasegmentaria.
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Conexiones vestibulocerebelosas: desde el núcleo superior y alcanzan la corteza cerebelosa del flóculo y del nódulo.
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Formación del fascículo longitudinal medial (cintilla longitudinal medial): constituido por fibras procedentes de todos los núcleos vestibulares excepto del núcleo lateral. Se extiende a todo lo largo del tronco encefálico, desde el techo mesencefálico hasta los segmentos cervicodorsales de la médula espinal. Las fibras de este haz terminan estableciendo sinapsis con los núcleos motores de los pares craneales que inervan la musculatura ocular de la cabeza y del cuello.
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Conexiones vestibulocorticales: los impulsos vestibulares alcanzan la corteza cerebral a través de la vía talámica. Esta vía es aún discutida, pues en efecto, el equilibrio es un acto reflejo que no necesita de la influencia de la conciencia; sin embargo, los vértigos de origen vestibular son alteraciones perfectamente conscientes.
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Conexiones vestibulospinales:se originan en el núcleo lateral, descendiendo en la médula oblongada, posterior a la oliva y más tarde, en la composición del cordón lateral de la médula espinal, donde terminan haciendo sinapsis con las neuronas intercaladas del asta anterior de la médula.
FUNCIONES
Los nervios vestibulares se encuentran en contacto, por un lado, con las máculas del utrículo y el sáculo, y por el otro, con las crestas ciliadas de las ampollas de los conductos semicirculares. Dadas las diferentes actividades de estas dos estructuras se explica la doble función estática y dinámica del nervio vestibular:
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La función estática, de la que dependen los reflejos de posición tiene por punto de partida la mácula del utrículo y la del sáculo; la mácula es ciliada y sobre ellas están los otolitos, cuyos desplazamientos son percibidos en los movimientos de la cabeza; los otolitos del sáculo registran los movimientos en el plano frontal, y los del utrículo en el plano sagital. De allí parten los reflejos cuyo destino es establecer la cabeza a su posición vertical.
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La función dinámica, de la que dependen los reflejos de movimiento, tiene su origen en los conductos semicirculares. Tales conductos, en número de tres de cada lado, están situados en tres planos perpendiculares, el uno con respecto al otro. Estos conductos contienen líquido endolinfático que por su desplazamiento excita los cilios de la cresta ampular. En reposo, el líquido endolinfático está inmóvil en el conducto semicircular. Durante los movimientos lentos el desplazamiento del líquido es amortiguado. En cambio, cuando estos son intensos, los desplazamientos son rápidos.
NERVIOS GLOSOFARÍNGEO, NEUMOGÁSTRICO (VAGO) Y ACCESORIO: IX, X Y XI PARES
Consideraciones generales
El estudiante y el médico general no tienen presentes ciertos detalles anatómicos de los tres pares craneales glosofaríngeo, vago y accesorio, que son del más alto interés para la correcta interpretación de las manifestaciones semiológicas.
Los tres detalles anatómicos más importantes son:
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Fascículo solitario.
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Núcleo ambiguo.
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Nervio accesorio (XI par, motor).
Fascículo solitario
Es una pequeña columna vertical ubicada en la sustancia reticulada que por arriba se extiende hasta cerca del IV ventrículo y por abajo llega a los límites del entrecruzamiento sensitivo. Las fibras que lo integran tienen su cuerpo celular algo más hacia dentro, donde en su conjunto constituyen el núcleo del fascículo solitario.
Como se ve hay dos formaciones: una el núcleo del fascículo solitario y otra el propio fascículo solitario. Este núcleo del fascículo solitario es de función sensitiva. Da origen a tres nervios; el intermediario de Wrisberg, que ya consideramos al estudiar el nervio facial (VII par), como su rama sensitiva; el glosofaríngeo (nervio mixto, IX par) y el neumogástrico (nervio mixto, X par). El núcleo del fascículo solitario deriva, al parecer, de la sustancia gelatinosa del asta posterior de la médula (por la que penetran elementos sensitivos). Hay que recordar, que tanto el núcleo del fascículo solitario como los tres nervios que de él derivan son de función sensitiva.
Núcleo ambiguo
Es igualmente una pequeña columna vertical en plena sustancia reticular de la médula oblongada que se extiende por arriba, hasta el extremo superior de la oliva bulbar y por abajo, hasta cerca del entrecruzamiento sensitivo. No es más que la representación (a este nivel del neuroeje) de la cabeza de las astas anteriores de la médula. Sus células dan origen a fibras motoras. El núcleo ambiguo es, por tanto, un núcleo motor y da origen a los siguientes nervios: glosofaríngeo (nervio mixto, IX par); neumogástrico (nervio mixto, X par) y accesorio (nervio motor, XI par).
Nervio accesorio (XI par, motor)
Este nervio tiene dos sectores de origen: uno bulbar, desde el núcleo bulbar o porción más inferior del núcleo ambiguo, que a poco de emerger se introduce en el ganglio plexiforme del vago (X par) y se distribuye con él.
Es lo que se llama la raíz interna del accesorio o neumoaccesorio interno. Por lo tanto, su estudio debe hacerse con el vago (X par), ya que, como decimos, se distribuyen juntos. El otro sector es el accesorio externo, de función igualmente motora, que se distribuye por dos músculos: el esternocleidomastoideo y el trapecio.
NERVIO GLOSOFARÍNGEO: IX PAR. Anatomía y fisiología
El nervio glosofaríngeo es un nervio mixto que como el VII par contiene fibras motoras, sensitivas y vegetativas. Las fibras motoras parten del núcleo ambiguo, de la parte más alta del mismo. De este núcleo, las fibras motoras se dirigen hacia fuera y algo hacia delante para emerger por la porción más superior del surco colateral posterior de la médula oblongada, entre el VIII par que está por encima y el X par que está por debajo. Su emergencia es por varias fibras que se reúnen inmediatamente en un nervio que se dirige hacia fuera y abajo, al agujero yugular por el que abandona la cavidad craneana. A su salida de este agujero presenta dos ganglios: el de Andersch o petroso y el de Ehrenritter o yugular. Atraviesa el espacio subparotídeo posterior y adosándose a la cara profunda del músculo estilogloso llega a la base de la lengua donde termina.
Los únicos músculos que inervan son el estilofaríngeo y los músculos de los pilares anteriores y posteriores de las fauces, relacionados con el acto de la deglución.
Las fibras sensitivas tienen su origen (protoneurona) en las células de los ganglios petroso y yugular, cuyas prolongaciones periféricas reciben los estímulos gustativos del tercio posterior de la lengua por detrás de la “V” lingual, y los estímulos sensitivos, de la mucosa de la faringe, paladar blando, istmo de las fauces, amígdalas, trompa de Eustaquio o tuba auditiva y cavidad timpánica. Las prolongaciones centrales siguen el mismo trayecto ya descrito para las fibras motoras a las que están unidas en el nervio, penetran en la médula oblongada para terminar en la porción media del núcleo del tracto solitario, situado profunda y externamente en la médula oblongada, junto al cuerpo restiforme y al yuxtarrestiforme, y en cuya porción superior vimos ya terminar las fibras gustativas pertenecientes al intermediario de Wrisberg (VII par). Por esto se ha propuesto llamarle núcleo gustativo. En él, como vimos anteriormente, también vienen a terminar en su porción inferior fibras del X par.
Otros estudios sugieren que las fibras que conducen la sensibilidad dolorosa de la faringe, van por el IX par y las táctiles por el X par.
En este centro se encuentra la deuteroneurona de esta vía sensitiva. Las fibras parasimpáticas del IX par también tienen su origen en la médula oblongada, en un núcleo situado más profunda, más dorsal y más medialmente que los dos anteriores, constituido por un conjunto de células que dan origen más arriba a las fibras vegetativas del VII par a partir del núcleo salivatorio superior, que aquí dan lugar a fibras preganglionares, que constituyen el núcleo salivatorio inferior, y que, como veremos al estudiar el X par, más adelante, dan lugar al núcleo cardioneumoentérico del X par o vago cuyas células, en conjunto, no representan más que una larga columna de células visceromotrices.
Del núcleo salivatorio inferior las fibras, siguiendo el mismo curso del nervio, pasan por los ganglios petroso y yugular sin detenerse allí, y por el nervio de Jacobson o nervio timpánico y el petroso menor pasan al ganglio ótico, donde efectúan su sinapsis. De este parten fibras posganglionares que terminan en la glándula parótida.
NERVIO NEUMOGÁSTRICO (VAGO): X PAR. Anatomía y fisiología
El vago es como el glosofaríngeo, un nervio que contiene fibras motoras, sensitivas y vegetativas.
Las fibras motoras surgen de las células motoras del núcleo ambiguo en su parte media, entre las que dan origen al IX y al XI pares. Desde allí se dirigen hacia fuera y algo adelante para llegar al surco lateral de la médula oblongada, donde emergen por siete u ocho filetes que rápidamente se unen para formar un tronco que abandona el cráneo por el agujero yugular; a este nivel se encuentra un ganglio superior o yugular y un ganglio situado inmediatamente inferior al anterior y que se llama ganglio plexiforme. Atraviesa entonces el cuello, el tórax, el diafragma (por el orificio destinado al esófago) y penetra en el abdomen, donde termina. Las fibras motoras del vago se distribuyen por los músculos del paladar blando y de la faringe.
Las fibras sensitivas del vago son de dos órdenes: somáticas y viscerales. Las somáticas provienen de las células del ganglio yugular y por sus ramas periféricas reciben la sensibilidad del conducto auditivo externo y parte de la oreja y mediante la rama recurrente meníngea de este nervio, la sensibilidad de la duramadre de la fosa posterior. Su prolongación central une estas células con el trayecto espinal del trigémino y su núcleo.
Las viscerales, nacidas de células de los ganglios antes citados, reciben la sensibilidad de la faringe, la laringe, la tráquea, el esófago, las vísceras torácicas y abdominales y de unos pocos corpúsculos gustativos que se encuentran cerca de la epiglotis. Estas fibras son las que llevan al neuroeje las sensaciones viscerales de distensión, náusea e impulsos concernientes a la regulación de la profundidad de los movimientos respiratorios y el control de la presión arterial. Su prolongación central une estas células con el fascículo y núcleo solitario (que acabamos de estudiar) y a quien contribuyen a formar, uniéndose las fibras del X par con los grupos celulares situados inferiormente a los que se articulan con las fibras del IX par.
Las fibras vegetativas del vago son parasimpáticas. Salen del núcleo dorsal del vago, mejor llamado núcleo cardioneumoentérico, que ya hemos visto antes, que es el homólogo del cuerpo o asta lateral de la médula; es un centro vegetativo y está situado a nivel del ala gris del IV ventrículo. Las fibras que surgen de este núcleo transcurren a lo largo del nervio sin detenerse en ninguno de los dos ganglios antes citados y se distribuyen por los sistemas respiratorio, circulatorio, digestivo y urinario. Es importante conocer que más abajo de la emergencia de los nervios recurrentes, los vagos no contienen más que fibras parasimpáticas.
El X par, al igual que el IX, posee una conexión cortical bilateral.
NERVIO ACCESORIO: XI PAR. Anatomía y fisiología.
Este es un nervio únicamente motor.
Las fibras motoras que lo constituyen se originan de dos sitios distintos: la médula espinal y la médula oblongada. Del núcleo bulbar, ya conocido (porción inferior del núcleo ambiguo), las fibras se dirigen hacia fuera y algo adelante, para emerger en el surco lateral de la médula oblongada, inmediatamente debajo del X par, y después de constituir la rama interna del nervio accesorio, se adosa al vago con el que se fusiona a nivel del ganglio plexiforme del X par, y dar inervación, principalmente a los músculos de la laringe.
Las fibras de origen medulospinal constituyen la rama externa del accesorio. Se originan en las células del asta anterior de la médula desde el primer hasta el quinto o sexto segmentos cervicales. Ascienden y constituyen la raíz espinal del XI par y penetran en el cráneo por el agujero occipital, para unirse a la raíz medular y después salir del cráneo por el agujero yugular. Estas fibras van en definitiva a inervar el músculo trapecio y el esternocleidomastoideo del mismo lado. El núcleo del XI par tiene inervación cortical bilateral.
NERVIO HIPOGLOSO: XII PAR
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Es un nervio motor. Sus fibras emanan de dos núcleos situados en el piso del IV ventrículo: el núcleo principal y el accesorio. El núcleo principal forma en el suelo del IV ventrículo un relieve, el ala blanca interna. Estos núcleos representan la cabeza de las astas anteriores de la médula. Desde su origen, las fibras recorren un trayecto intrabulbar hacia delante y afuera para emerger del neuroeje por el surco preolivar de la médula oblongada, por 10 ó 15 filetes orientados en sentido vertical; de estos, los más bajos llegan hasta el sitio de entrecruzamiento de las pirámides, superponiéndose exactamente a la raíz anterior del primer nervio raquídeo cervical. Estos filetes se reúnen en dos troncos que convergen hacia el agujero condíleo y se fusionan en un solo tronco. A su salida del cráneo el nervio describe una curva cuya concavidad mira hacia arriba y adelante y después de atravesar el espacio laterofaríngeo, la región carotídea y la subhioídea viene a terminar en la cara lateral de la lengua, inervando los músculos de esta.
Las conexiones corticales son bilaterales.
El nervio hipogloso inerva todos los músculos extrínsecos de la lengua, salvo uno, el músculo palatogloso, qué es inervado por el nervio craneal X, y todos los músculos intrínsecos de la lengua. Los músculos extrínsecos actúan para tirar de la lengua hacia delante y protruirla (geniogloso), elevarla y retraerla (estilogloso), descender la lengua (hiogloso), así como para moverla de un lado a otro. Los músculos intrínsecos actúan modificando la forma de la lengua.
La lengua tiene dos funciones muy importantes. La función filogenéticamente “antigua” está relacionada con la alimentación y el inicio de la deglución cuando la lengua empuja el bolo del alimento desde la boca en la orofaringe. Estas acciones ocurren en respuesta a señales sensitivas desde la boca transmitidas por el nervio craneal V. Las señales gustatorias (gusto) y táctiles (tacto) transmitidas en los nervios craneales V, VII y IX pasan desde la boca a través del núcleo del tracto solitario, el núcleo del nervio trigémino y la formación reticular para actuar sobre el núcleo del nervio hipogloso, lo que conduce a actividades reflejas como la deglución, succión, masticación. Los movimientos intricados y complejos de la lengua en el habla constituyen su función filogenéticamente “nueva”.
La información proveniente de la corteza frontal inferior, la corteza de asociación premotora y otras áreas corticales es proyectada al área motora primera (giro precentral) de la corteza, la cual a su vez envía señales a los núcleos del nervio hipogloso a través de los tractos corticobulbares. La mayor parte de estas proyecciones son bilaterales, con una excepción: las neuronas corticales que impulsan los músculos genioglosos se proyectan solo al núcleo hipogloso contralateral.
El núcleo del nervio hipogloso está compuesto por neuronas motoras inferiores cuyos axones forman el nervio hipogloso. Este núcleo se localiza en el tegmento del bulbo raquídeo, entre el núcleo motor dorsal del nervio vago y la línea media. Consiste en un núcleo delgado y largo que aproximadamente es coexistente con la oliva. Se extiende rostralmente para formar una tumefacción en la porción distal del bulbo raquídeo denominada “triángulo hipogloso”. Los axones del núcleo del nervio hipogloso se dirigen ventralmente hacia el lado externo del lemnisco medial, para emerger como algunas raicillas en el surco ventrolateral entre la oliva y la pirámide. Dado que los núcleos del nervio hipogloso se sitúan muy próximos entre sí, una lesión nuclear tiende a afectar a ambos y producir perdida bilateral de inervación de la lengua.
CASO CLÍNICO
Iván es un fisioculturista de 34 años de edad. Una tarde mientras levantaba pesas en el gimnasio, sufrió un dolor de inicio brusco en el lado izquierdo del cuello, que se irradiaba a la cabeza. No tuvo otros síntomas, pero el dolor fue lo suficientemente intenso como para hacerlo suspender el entrenamiento. Al día siguiente, el dolor casi había desaparecido, pero durante el desayuno notó que tenía dificultades para mover el alimento en la boca, sentía la lengua pesada y farfullaba al hablar.
Temiendo haber sufrido un accidente cerebrovascular, Iván se dirigió al hospital. Cuando lo examinaron, los movimientos oculares y los reflejos pupilares eran normales. Todos los nervios craneales funcionaban bien, excepto el nervio craneal XII. Cuando se le pidió que protuyera la lengua, ésta presentó una desviación hacia la izquierda. Luego se le pidió que empujara la lengua hacia la mejilla derecha y que la mantuviera allí. El médico podía empujar la lengua hacia la línea media. El gusto y la sensibilidad general de la lengua estaban intactos. Todas las demás funciones motoras y sensitivas eran normales.
La tomografía computarizada de cerebro fue normal. Se realizó una angiografía para observar el flujo sanguíneo encefálico. Esta prueba mostró que el paciente había sufrido un aneurisma disecante de la arteria carótida interna, qué estrechaba su luz, y, de esta manera, restringiría el flujo sanguíneo, y además producía una protrusión hacia fuera de la pared del vaso. Sin embargo, la angiografía también demostró que el hemisferio cerebral izquierdo seguía estando bien pre fundido con sangre por irrigación colateral del polígono de Willis.
QUINTA ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE
1.- ¿Cómo pudo Iván sufrir un daño en el nervio craneal XII?
2.- ¿Qué otros nervios craneales pueden lesionarse por el proceso de disección de la arteria carótida interna?
3.- ¿Cómo se puede diferenciar una lesión de la neurona motora superior de una lesión de la neurona motora inferior del nervio hipogloso?
5.- ¿Porque no había signos de fasciculaciones y atrofia en la lengua?
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