NEUROPSICOLOGÍA A TRAVÉS
DE CASOS CLÍNICOS
AMNESIAS
Amnesia declarativa tras lesión del fórnix
Contenido de la Unidad
-
Texto explicativo
-
Imágenes
-
Actividades de aprendizaje
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Al finalizar el capítulo, el alumno será capaz:
-
Conocer la relevancia del papel del fórnix en los procesos de memoria declarativa y las repercusiones clínicas asociadas a su lesión.
-
Identificar las ventajas que ofrece la tractografía o imágenes de resonancia magnética por tensor de difusión tanto en el diagnóstico como el seguimiento de casos neuropsicológicos.
-
Valorar la importancia de la neurorrehabilitación y de sus repercusiones sobre la plasticidad cerebral de la sustancia blanca.
INTRODUCCIÓN
Aunque se sabe desde hace más de sesenta años que el lóbulo temporal medial y el diencéfalo medial son estructuras anatómicas esenciales para la memoria explícita o declarativa (incluyéndo la episódica), y a pesar del conocimiento anatómico de que el fórnix sirve de puente entre el diencéfalo y el hipocampo (cuadro 1), se han presentado muchas discusiones sobre la posibilidad de que las lesiones de esta estructura ocasionen amnesia.
El caso que se presenta en este capítulo resulta paradigmático dentro de la interdisciplinariedad (neurorradiología y neuropsicología) como estudio de caso único con seguimiento longitudinal, para poder mostrar la plasticidad cerebral ante un daño cerebral.
En la actualidad, nuestro paciente (David) continúa mejorando en las áreas emocional y cognitiva, pero debido a la sección completa del fórnix, probablemente no pueda ya tener más memoria declarativa como la que tuvo antes de la lesión quirúrgica.
RECORDANDO LA HISTORIA DEL FÓRNIX
En 1959, Sweet, Talland y Ervin publicaron un caso clínico de amnesia tras la sección completa del fórnix secundaria a cirugía de un quiste coloide en el III ventrículo. A partir de ese artículo se originó un debate con la publicación de informes contradictorios, unos a favoir y otros más en contra, de la participación de esta estructura subcortical en procesos mnésicos. En 1987, García-Bengochea y Friedman publicaron una revisión de 193 casos de pacientes con sección del fórnix (180 por cirugía de epilepsia y 13 por cirugía de quiste coloide) y concluyeron que ninguno de los casos de epilepsia ni la mayoría de los quistes desarrollaban amnesia.
Así pues, según estos autores, el fórnix no era una estructura básica para el procesamiento de la memoria. En 1991, Gaffan y Gaffan cuestionaron la revisión de Bengochea y Friedman por considerar que en su trabajo no habían confirmado la sección del fórnix mediante estudios de neuroimagen o autopsia y por falta de valoración y controles neuropsicológicos en los artículos revisados, especialmente de la función mnésica. A este trabajo de Gaffan le siguió un gran número de publicaciones (incluyendo estudios de lesión en animales y secciones aisladas en seres humanos), que han demostrado que la lesión del fórnix produce amnesia y que existe una relación directamente proporcional entre el tamaño de la lesión y la magnitud de la pérdida de la memoria (Aggleton et al., 2008; Ozturk et al,. 2008). Una lesión bilateral del fórnix produce amnesia verbal y visuoespacial. De hecho, las lesiones del fórnix produce amnesia declarativa o explícita (episódica-semántica) y se engloban en el lóbulo temporal medial o diencéfalo (Squire, 2004). En la figura 1 se muestra una imagen anatómica del fornix.
REVISIÓN ANATÓMICA DEL FÓRNIX
-
El fórnix es una estructura conformada por axones mielinizados (aproximadamente dos millones por hemisferio) que se compone del álveo y fimbria, cuerpo, columnas del fórnix y fibras precomisurables y pos comisurales. Está relacionado con el hipocampo (cincunvolución dentada, CA1 y subículo), la amígdala, la comisura anterior, los cuerpos mamilares del hipotálamo y el tracto mamilotalámico. La atrofia hipocámpica por esclerosis temporal mesial puede causar una atrofia del fórnix por degeneración walleriana.
-
A nivel microanatómico, el 58% de las fibras proceden de la corteza subicular hipocámpica, el 40% del CA3 del hipocampo y solo el 2% de la corteza entorrinal y perirrinal (Aggleton, 2008; Saunders y Aggleton, 2007). Las eferencias del hipocampo dependen casi completamente del fórnix y lo conectan a nivel diencefálico en los cuerpos mamilares del hipotálamo, los cuales, a su vez se relacionan con el núcleo talámico anterior (a través de los tractos mamilotalámicos).
-
El fórnix también conecta el hipocampo con el septum, el prsencéfalo basal (núcleo basal de Meynert), el núcleo accumbens (vía dopaminérgica relacionada con la adicción, el placer y el esfuerzo) y la corteza prefrontal medial (vías precomisurales). Especual mención requieren las aferencias colinérgicas al hipocampo (vía fórnix), procedente del septum y del prosencpefalo basal, dado que dichos núcleos generan un ritmo theta en el hipocampo que sincroniza la actividad neural entre 4 y 8 Hz para facilitar la codificación mnésica.
-
El fórnix también canaliza la aferencia hacia el hipocampo procedente del núcleo reuniens para modular el despertar (arousal) y la atención durante el proceso de codificación mnésica.
-
Así pues, el fórnix se revela como un paquete de fibras de sustancia blanca que sirve de puente entre el hipocampo y zonas diencefálicas reguladas mediante neurotransmisión colinérgica (fundamental para los procesos mnésicos) y dopaminérgica.
-
Está implicado en la memoria declarativa o explícita a través de la captación consciente (recollection) de detalles autobiográficos y acontecimientos fechados en el tiempo y el espacio (Aggleton y Brown, 2006). Una lesión en el lóbulo temporal medial, el fórnix o la red diencefálica medial produce con frecuencia amnesia anterógrada declarativa (incapacidad para crear nuevas memorias conscientes). De hecho, una lesión completa del fórnix equivale equivale a una lesión hipocámpica bilateral, que suele tener como consecuencia amnesia anterógrada verbal y visuoespacial evidenciable mediante pruebas neuropsicológicas.
-
La lesión del fórnix izquierdo deteriora la memoria verbal, y la del derecho, la visuoespacial. Normalmente, los pacientes con lesiones puras del fórnix mantienen su memoria de reconocimiento y familiaridad (familiarity), dado que estos procesos mnésicos inconscientes funcionan gracias a la integridad de las cortezas entorrinal y perirrinal perihipocámpicas.
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
David de 43 años trabajaba en el departamento de gestión y proyectos de mejora de una importante empresa de supermercados. Cursó la diplomatura de magisterio y posyteriormente la licenciatura de biología hasta cuarto curso. Abandonó sus estudios superiores y comenzó a trabajar en puestos de base hasta alcanzar un lugar de responsabilidad, con buenas perspectivas de progresión profesional y económica. Era una persona enérgica, positiva, muy trabajadora y padre de una niña. Desde los 37 años, David sufría episodios recurrentes de cefalea frontal bilateral que atribuía al estrés y que fueron tratados con ácido aceltilsalícilico. Coincidiendo con un viaje familiar, sintió fuertes dolores de cabeza (de tipo explosivo) muy lacerantes, que no cesaban con antiinflamatorios no esteriodeos ni con otro tipo de fármacos. Este terrible dolor de cabeza motivo el ingreso hospitalario en urgencias. Ante la ausencia de un servicio de neurología en el hospital de ingreso, el paciente fue enviado en ambulancia medicalizada a otro hospital para su diagnóstico y posible tratamiento, donde quedó ingresado. La resonancia magnética de urgencias mostró una lesión ocupante de espacio nodular benigna en el agujero de Monro, sugestiva de quiste coloide del III ventrículo (figura 2).
Resonancia magnética inicial de David en la que se observa el quiste coloide en el III ventrículo.
Dicho quiste impedía un correcto transito del líquido cefalorraquídeo entre los ventrículos laterales y el III ventrículo, provocando su rápida y progresiva acumulación (ventriculomegalia), con resultado de hidrocefalea no comunicante u obstructiva. Dicho aumento de LCR dio lugar a un incremento de la presión intracraneal que podría resultar letal en pocas horas si no era abordada quirúrgicamente. Ddaos los síntomas y la gravedad del diagnóstico, David fue operado 12 horas después.
Se le realizó una craneotomía con abordaje transcortical frontal derecho hacia el ventrículo lateral, con extorpación de la lesión quística en el III ventrículo y colocación de drenaje ventricular externo. La RM posquirurgica mostró un foco de encefalomalacia frontal derecha secundaria a la cirugía, dilatación moderada de astas temporales, III ventrículo y ventrículos laterales con dilatación porencefálica del asta frontal del ventrículo lateral derecho. (figura 3)
Figura 3. Cortes sagital (a) y coronal (B) de la resonancia magnética posquirúrgica realizada seis meses después de la intervención en septiembre de 2009. El corte coronal muestra las coordenadas radiológicas, es decir, el hemisferio derecho se muestra a la izquierda y viceversa.
Las cefaleas cesaron, pero a partir de la intervención quirúrgica la vida de David sufrió una cambio muy brusco. No podía recordar lo que había sucedido minutos antes (amnesia anterógrada), se sentía triste, apático y abúlico y le preocupaban mucho las posibles consecuencias de las secuelas en su vida laboral. Estaba de baja y pocos meses después tendría que presentarse ante un tribunal médico que dictaminase su condición física e intelectual y su capacidad para volver al puesto de trabajo. Acudió a un servicio de psiquiatría con las quejas anteriormente señaladas (distimia y amnesia) y el especialista lo derivó a la unidad de neuropsicología. Se le realizó una amnesis y una valoración de las posibles secuelas tras la intervención con la intención de pautar un programa de neurorrehabilitación así como de realizar controles de neuroimagen periódicos mediante tractografia o resonancia magnética por tensor de difusión (DTI).
VALORACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
La evaluación neuropsicológica de David reveló claros síntomas amnésicos verbales y visuales (especialmente en la memoria declarativa), disfunsión frontal y alteraciones emocionales secundarios a la intervención neuroquirúrgica del quiste coloide del III ventrículo. Se sugirió un seguimiento del paciente cada seis meses para evaluar posibles cambios, así como estimulación cognitiva pautada.
En el siguiente cuadro se muestran los resultados de las valoraciones neuropsicológicas iniciales y en el control realizado a los 14 meses. Se puede apreciar una alteración fundamentalmente mnésica y ejecutiva. Con el paso del tiempo, las funciones frontales del paciente mejoraron, pero la memoria declarativa siguió siendo deficitaria. Cabe destacar la relativa perseveración de la memoria de reconocimiento en ambos momentos cronológicos (inicio y control a los 14 meses).
Resultados de las evaluaciones neuropsicológicas de David
Función Procesos Prueba utilizada Evaluación inicial Evolución evaluada control (14 meses)
Atención Selectiva Test del trazo. Parte A Normal Normal
Dividida Test del trazo. Parte B Alterado Normal
Memoria Memoria lógica Subescala de textos Alterado Alterado
(WMS-III)
Memoria de trabajo Subescala de localización Normal Normal
espacial
Subescala de dígitos Normal Normal
inversos
Verbal-auditiva Test de aprendizaje verbal Muy alterado Muy alterado
Curva de aprendizaje excepto memoria excepto memoria
Recuerdo libre a corto plazo de reconocimiento de reconocimiento
Recuerdo con claves a corto plazo
Recuerdo libre a largo plazo
Recuerdo con claves a largo plazo
Reconocimiento-aciertos
Visual Test de copia de una figura
compleja de Rey
Copia Normal Normal
Recuerdo moderado Alterado Alterado
Función Evocación categorial Animales Normal Normal
ejecutiva Evocación fonética Palabras con F Normal Normal
Interferencia Tests de Strop de colores y Alterado Normal
palabras
Premotor Ritmos Normal Normal
Inhibición de ritmos Normal Normal
Praxias Ideomotoras Praxias de imitación Normal Normal
Praxias simbólicas Normal Normal
Gnosias Visuales complejas Test de Poppelreuter Normal Normal
Estados de Depresión Escala de Hamilton para la Depresión
ánimo depresión leve-moderada Normal
Después de la primera visita en la unidad de neuropsicología se solicitó una morfometríatractografía DTI inicial para establecer el estado de sus vías axonales tras la neurocirugía y realizar una posible valoración de la plasticidad cerebral en sucesivos controles en la figura 4 se puede apreciar la reconstrucción de la sustancia blanca del fórnix y el cíngulo en un individuo sano de la misma edad y el mismo nivel cultural de David.
En su caso, el resultado de esta tractografía incial revelo la sección funcional del cuerpo del fórnix (completa), así como una importante lesión que abarcaba la circunvolución cingulada, el uncus y el fascículo frontooccopital, todos ellos importantes tractos intrahemisféricos implicados en funciones mnésicas, atencionales, ejecutivas y emocionales.
REHABILITACIÓN NEUROPSICOLÓGICA
Tras la valoración cognitiva inicial, y después de haber detectado los déficits en el informe, a David se le pautó terapia de estimulación cognitiva a domicilio mediante el programa “Smartbrain”, a cargo de un neuropsicólogo clínico experimentado. Dicho programa es un sistema interactivo computarizado diseñado para el entrenamiento en la memoria y otras funciones cognitivas (atención, calculo, praxias, orientación, gnosias, funciones ejecutivas y lenguaje). Las sesiones se realizaban semanalmente (2 días por semana) y tenían una duración aproximada de 1 hora. En ellas el paciente era estimulado en los diversos dominios cognitivos citados, con especial atención al ámbito de la memoria y las estrategias de compensación mediante mnemotecnia. El paciente abandonó la terapia de compensación seis meses después, pues se acordó qué realizar actividades cognitivas que a él le resultarán motivadoras (coleccionismo de monedas y sellos).
SEGUIMIENTO NEUROBIOLÓGICO Y NEUROPSICOLÓGICO
Transcurridos seis meses, David fue citado de nuevo para realizar una exploración neuropsicológica exhaustiva mediante el test Barcelona, entre sesiones de 50 minutos cada una. De todos los subtest de esta batería, únicamente obtuvo puntuaciones deficientes en las pruebas de memoria de textos, aprendizaje seriado de palabras y evocación categorial, en las que se evidenciaron clara secuelas mnésicas y disejecutivas.
La Valoración del estado emocional se realizó de nuevo con la escala de Hamilton para la depresión, en la que obtuvo una puntuación compatible con “depresión leve”. No se descartaron síntomas apráxicos, agnósicos o lingüísticos. A los 9 meses se constataron unos resultados similares. Mejoraron las funciones ejecutivas y sólo levemente la memoria y se observó un incremento de apatía y abulia.
Todos estos déficits afectaron la calidad de vida de David, dado que aún hoy no puede consolidar nuevos aprendizajes (aunque recuerda los acontecimientos a largo plazo). Sin embargo, su memoria de reconocimiento (efecto de familiaridad) permanece a un buen nivel (es capaz de decir si ha visto a una persona antes, aunque no recuerde su nombre). También se ha visto afectado a nivel emocional. Durante el primer año estaba apático, abúlico, retraído socialmente y con una falta de empatía que complicaba sus relaciones familiares y sociales. Con el paso del tiempo, el paciente se ha ido recuperando paulatinamente en las áreas cognitiva y emocional, pero con una persistencia clara de amnesia declarativa (memoria explicita).
A los 14 meses, David fue citado para realizarse en los controles cognitivos y de neuroimagen mediante el test de aprendizaje verbal y una segunda tractografía y DTI, respectivamente. En el control tractográfico se observó un incremento en el tamaño de las fibras de la circunvolución cingulada derecha (figura 4).
En resumen, los estudios cognitivos iniciales mostraron un claro deterioro de la memoria declarativa (amnesia anterógrada pura), pero no de la memoria de reconocimiento ni de otros dominios cognitivos en comparación con los controles.
Transcurrido los 14 meses de la intervención quirúrgica se detectó una mejoría en los resultados cognitivos, conductuales y emocionales, pero con una curva de memoria - aprendizaje todavía deficitaria y plana.
los resultados de la tractografía y la DTI inicial mostraron una sección funcional total del fórnix, una disminución de los tractos del cíngulo posterior, del uncus y del fascículo frontooccipital, así como porencefália frontal derecha. La tractografía de control reveló una reconstrucción parcial del cíngulo derecho por mecanismos de plasticidad cerebral de un 30% con respecto a la valoración inicial.
Actualmente, persiste la sección funcional del fórnix (acompañada ahora de gliosis astrocitaria), pero los datos neuropsicológicos de David indican una leve mejoría de la memoria verbal y de la capacidad de aprendizaje, aunque el rendimiento sigue siendo bastante plano, sin apenas curva de aprendizaje. La función ejecutiva y el estado emocional (abulia, apatía y depresión) del paciente ha mejorado de forma sustancial desde hace 14 meses.
PLASTICIDAD CEREBRAL Y NEUROIMAGEN
En cuanto a la tractografía inicial, se ha producido una reestructuración cerebral de David, basada en mecanismos de plasticidad cerebral, que arroja los siguientes resultados:
Incremento en el tamaño del cíngulo (30%) y el uncus derecho (29%) y en su conectividad que se relacionan con la mejoría constatada mediante valoraciones neuropsicológicas en función ejecutiva, empatía y estado emocional.
Disminución del volumen de sustancia gris y de sustancia blanca del 4,4% y del 3,19% respectivamente con respecto a la RM-DTI inicial e incremento del volumen del líquido cefalorraquídeo en un 4,57%.
Estos cambios son el resultado de la reestructuración cerebral (plasticidad) después de la lesión quirúrgica secundaria a la neurocirugía:
Persistencia de la amnesia anterógrada (a pesar de la discreta mejoría, la curva de aprendizaje sigue siendo poco pronunciada) pero destaca una buena memoria de reconocimiento, qué sugiere la presencia de vías intactas de la memoria a través de la corteza entorrinal y perirrinal, cómo se desprende de la RM-DTI. Las restantes funciones cognitivas inicialmente alteradas (en especial la función ejecutiva y la memoria visual a largo plazo) han mejorado hasta alcanzar la normalidad en la última valoración.
El caso de David ilustra los correlatos clínicos de una sección funcional completa del fórnix en forma de amnesia anterógrada. Se trata de un estudio de caso único, pero con un seguimiento longitudinal cognitivo y neurorradiológico que demuestra los procesos de plasticidad cerebral, por un lado y la importancia del fórnix en el proceso de memoria explícita por otro. David sigue teniendo preservado los procesos de memoria de reconocimiento a expensas de un sistema de memoria consciente (declarativa) que, hoy por hoy, sigue deteriorado dada la dependencia anatómica y funcional del hipocampo sobre el fórnix.
RESUMEN
Lesión inicial
-
Juicio clínico: quiste coloide del III ventrículo.
-
Hallazgo en neuroimagen (DTI) inicial: sección funcional del fórnix, disminución de los tractos del cíngulo posterior derecho, del uncus y del fascículo frontooccipital.
-
Perfil neuropsicológico: déficits iniciales en la memoria declarativa con conservación de los procesos de reconocimiento, alteraciones ejecutivas y del Estado de ánimo.
-
Rehabilitación de los procesos amnésicos basada en el uso de estrategias compensatorias a través de un programa computarizado interactivo.
Evolución:
-
Logros: mejoran las funciones ejecutivas y solo de manera discreta la memoria, Pero hay apatía y abulia.
-
Déficits persistentes: adquisición, consolidación y recuperación de material de relativo verbal y visual.
ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE
Familiarizándonos con la terminología médica:
I.- nvestigue y defina los siguientes conceptos:
1.- quiste coloide;
2.- ventriculomegalia;
3.- encéfalo Malasia.
4.- porencefalia.
II.- en la figura uno aparece las conexiones del fórnix con diferentes estructuras, muchas de ellas pertenecen al sistema límbico, investigue cual es son identifique su localización anatómica e indique algunas de sus funciones.
Para apoyar esta actividad descargue la imagen que en formato PDF se anexa, coloree las estructuras y establezca la denominación de cada una de ellas.
Se elegirán las mejores ilustraciones y serán compartidas en nuestra fanpage en facebook y los ganadores se harán acreedores a dos puntos adicionales sobre la evaluación que corresponda a este unidad, pero también a consideración de los docentes se rechazarán a quellas ilustraciones que no denoten un esmero en su coloreo y elaboración, perdiendo dos puntos al respecto.
III.- aprendiendo neuroimagen con aplicaciones para tabletas/smartphones (APP).
Para ubicar el sistema límbico se recomiendan programas de neuroanatomía neuroimagen estructural (tomografía computarizada (TC) y RM) sencillas y baratas aplicaciones diseñadas tanto para teléfonos IPhone como para teléfonos inteligentes que utilizan el sistema Android A continuación puede buscar las siguientes:
3D Nervous system: magnífico Atlas sobre el sistema nervioso;
Brainview: aplicación para localizar zonas cerebrales en secciones por resonancia magnética;
3D Brain: neuroanatomía en tercera dimensión interactiva.
Radiopaedia: casos clínicos de lesiones cerebrales mediante tomografía computarizada y resonancia magnética;
Brain tutor HD: el mejor programa para aprender neuroanatomía en tercera dimensión;
Cerebril: neuroanatomía simple;
3D Brain anatomy: neuroanatomía interactiva en tercera dimensión;
Brain MRI: Atlas neuroanatómico de RM.
NeuroRad: App muy recomendable para aprender sobre neuroradiología
IV.- aprendiendo a evaluar en neurosicología. principales pruebas.
En esta unidad se presenta otra de las pruebas más utilizadas para la evaluación de la memoria declarativa con material verbal tras el test de aprendizaje auditivo - verbal de Rey.
TEST DE APRENDIZAJE VERBAL ESPAÑA-COMPLUTENSE (TAVEX) (Benedet y Alejandre 2001).
Este Test es la versión española del California verbal learning test y, al igual que el test de aprendizaje auditivo verbal de Rey descrito en la unidad anterior, consiste en una lista de palabras que el individuo debe aprenderse durante cinco ensayos, tras lo cual se presenta una lista de interferencia, un recuerdo a corto plazo, uno a largo plazo y una prueba de reconocimiento. Sin embargo, su característica diferencial es que la lista de 16 palabras se puede agrupar en 4 categorías semánticas, en concreto, herramientas, especias, frutas y prendas de vestir. esto permite valorar varios aspectos de interés:
Durante el aprendizaje se puede puntuar la utilización de estrategias por parte de la persona, considerando no sólo los seriales (es decir las palabras en el mismo orden en que se les han presentado) sino también el uso de estrategias semánticas (agrupar las palabras por categorías.
En el recuerdo a corto y largo plazo, además de exigir al individuo que recupere de forma libre, se incluye un segundo recuerdo cónclaves donde se le nombra las categorías que había (es decir “en la lista habían herramientas ¿recuerda alguna?) con el objeto de determinar si tiene un efecto facilitador sobre el recuerdo o por el contrario produce la emisión de múltiples intrusiones.
Por último, en la lista de reconocimiento, se incluyen no sólo palabras de la lista de interferencia sino también palabras de la misma categoría semántica pero que no estaban en la lista inicial, palabras prototípicas (verbigracia “manzana” como ejemplo de fruta), palabras con relación fonética y palabras sin ella (por ejemplo, reloj). de esta forma se puede observar la capacidad de discriminación que tiene el individuo entre el material aprendido durante la prueba y otro tipo de material, observando si existe un sesgo a decir que “no” reconoce o un sesgo a decir que “si” reconoce (aquíesencia), con el consecuente incremento en el número de falsos positivos.
A manera de práctica elaborará el test a dos personas y remitirá sus resultados mediante correo electrónico.
V.- Investigue y analice las semejanzas y distinciones entre el TAVEC y el test de aprendizaje auditivo - verbal de Rey descrito en la unidad anterior.
Todas las actividades antes relacionadas son obligatorias y deberá remitirlas mediante correo electrónico.
Es muy importante tomar en consideración que los plazos para la entrega de actividades, aparecerán a un costado del botón que permite el acceso a esta unidad situado en el menú de este diplomado.