Esclerosis múltiple


La esclerosis múltiple afecta a alrededor de 2.5 millones de personas en el mundo; es uno de los trastornos neurológicos más comunes y la causa de discapacidad en adultos jóvenes, especialmente en Europa y América del Norte. Hacen falta estudios epidemiológicos en Asia donde la prevalencia informada es baja, aunque con la disponibilidad de más neurólogos y estudios de imágenes por resonancia magnética se está diagnosticando a un mayor número de pacientes. A pesar de que algunas de las personas que padecen el trastorno experimentan poca discapacidad en el transcurso de sus vidas, hasta un 60% de ellas pierde la capacidad para caminar 20 años después de la aparición de la enfermedad, con importantes implicaciones en su calidad de vida y en el costo financiero para la sociedad.


La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad caracterizada por la desmielinización inflamatoria del sistema nervioso central (SNC), considerada generalmente de naturaleza autoimmune. En las personas con EM, no se conoce el factor desencadenante inmune, pero las áreas afectadas son regiones mielinizadas del SNC. En las regiones inflamadas ocurre una ruptura de la barrera hemato-encefálica seguida de la destrucción de la mielina con daño axonal, gliosis y la formación de placas escleróticas. Las placas pueden formarse en cualquier lugar de la sustancia blanca del SNC y también en la sustancia gris; por lo tanto, las formas clínicas pueden ser diversas. La continua formación de lesiones en la esclerosis múltiple a menudo conduce a la discapacidad física y muchas veces a un deterioro cognitivo.


DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN

Como lo sugiere la definición anterior, la EM puede acompañarse de una amplia variedad de síntomas con diversos grados de gravedad que afectan diferentes partes del cuerpo. El diagnóstico de esclerosis múltiple siempre se ha hecho sobre una base clínica, sin embargo, muchas pruebas — especialmente las imágenes por resonancia magnética (RM) y los criterios de diagnóstico más específicos — están ahora disponibles para ayudar al médico. La resonancia magnética, el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) y los potenciales visuales evocados contribuyen a confirmar la sospecha clínica de EM. En Asia, donde la prevalencia informada es baja (1 a 5 casos por cada 100.000 habitantes), el cuadro clínico puede ser similar al que se observa en Europa y América del Norte, con manifestaciones que sugieren daño del cerebro, tallo cerebral, cerebelo, nervio óptico y médula espinal (tipo occidental de EM) o puede presentarse con lesiones recurrentes más restringidas del nervio óptico y la médula espinal (forma opticoespinal o variante asiática). No se conoce la razón de esta variación. Por lo general, el clínico obtiene la historia detallada del paciente y lleva a cabo el examen neurológico para evaluar cómo se ha afectado el sistema nervioso. Para establecer el diagnóstico de EM el neurólogo debe determinar cuán diseminado es el daño del SNC, estimar la antigüedad del proceso y excluir cualquier otra posibilidad diagnóstica. Se usan criterios definidos para concluir si las características del cuadro satisfacen el diagnóstico clínico, permiten una mayor precisión, y reducen la probabilidad de un diagnóstico incorrecto. Actualmente, las directrices más aceptadas para el diagnóstico de EM son los “criterios de McDonald” (1). Estos criterios incorporan los hallazgos de la resonancia magnética, que proporcionan evidencia de la diseminación del trastorno y posibilita que el especialista realice un diagnóstico temprano. También facilitan el diagnóstico de EM después de un primer ataque (que puede ser un síndrome clínicamente aislado) y en la enfermedad de progresión insidiosa (la forma progresiva primaria de EM), ver a continuación. Aunque estos criterios han demostrado ser útiles en una típica población caucásica adulta de origen étnico en Europa Occidental, su validez aun no se ha comprobado en otras regiones, tales como Asia donde algunos estudios todavía utilizan los criterios de Poser. A medida que se acumule mayor experiencia con la resonancia magnética en la esclerosis múltiple, se espera que los criterios de McDonald se puedan aplicar a nivel mundial con modificaciones menores. Siempre es fundamental que se excluyan otras condiciones que pueden imitar a la EM, por ejemplo, los trastornos vasculares, la enfermedad de Sjögren y la sarcoidosis.


CURSO Y DESENLACE

Así como los síntomas de EM son variados así también varía el curso de la enfermedad. Aunque algunas personas con EM experimentan poca discapacidad a lo largo de sus vidas, hasta un 60% dejan de caminar por completo 20 años después de la aparición de la enfermedad. En raros casos, la EM puede tener una progresión tan nociva que se convierte en una enfermedad terminal, pero la mayoría de las personas con este trastorno tienen una expectativa de vida normal o cercana a lo normal. Los patrones típicos de progresión, que se ilustran en la Figura 3.4.1, se explican a continuación.


■ EM remitente/recurrente. Aproximadamente 80% de los pacientes presentan inicialmente esta forma de EM, en la que los ataques son impredecibles y durante los cuales aparecen nuevos síntomas o se agravan los síntomas existentes (recaídas). El período de duración de las recaídas varía (días o meses) y puede haber recuperación parcial o total (remisiones). La enfermedad puede parecer estar clínicamente inactiva durante meses o años, aunque estudios de RM muestran que la actividad inflamatoria asintomática es generalmente más frecuente. Sin embargo, con el tiempo los síntomas se pueden volver más graves con menor posibilidad de recuperación total de las funciones después de cada ataque, debido quizás a gliosis y pérdida axonal en placas afectadas repetidamente. Las personas con EM pueden entonces entrar en una fase progresiva que se caracteriza por su creciente deterioro.

■ EM progresiva secundaria, que está caracterizada por un curso progresivo que no está relacionado con las recaídas. Aproximadamente 50% de los pacientes con EM remitente/ recurrente desarrollarán EM progresiva secundaria antes de 10 años, y 80% habrá desarrollado esta forma de EM antes de 20 años después de la aparición de la enfermedad.

■ EM progresiva primaria, que afecta alrededor de 10 a 15% de todos los pacientes. Está caracterizada por la falta de ataques bien definidos; su aparición es lenta y es seguida por un empeoramiento constante de los síntomas. Hay una acumulación de déficit y discapacidad que puede estabilizarse en algún momento o continuar durante años.

■ EM benigna. El diagnóstico de EM benigna tiene carácter retrospectivo. El trastorno se rotula de esta manera cuando la discapacidad acumulada a causa de las remisiones/recaídas es leve o inexistente después de un período de tiempo prolongado (generalmente se considera que es de 15 a 20 años). Teniendo en cuenta que los estudios de seguimiento muestran que la mayoría de los pacientes con este tipo de EM eventualmente entrarán en la fase secundaria progresiva discapacitante, el término “benigna” es algo engañoso.


El factor pronóstico A pesar de que la EM es una condición impredecible, algunos estudios han sugerido que su aparición acompañada de síntomas sensoriales o neuritis ópticas puede tener mejores perspectivas. También se ha demostrado que la presentación en múltiples sitios, con poca recuperación después del episodio inicial, puede justificar un peor pronóstico. Los estudios en los que ha observado una diferencia según el género, generalmente indican que los hombres experimentan un curso más grave que las mujeres.


EPIDEMIOLOGÍA Y CARGA

La incidencia y prevalencia de EM se han estudiado ampliamente (3). Algunas características de la enfermedad son generalmente aceptadas y se discuten más adelante en esta sección.

■ La frecuencia de EM en el mundo varía de acuerdo con la región geográfica y aparentemente aumenta con la latitud en ambos hemisferios.

■ La enfermedad es más común en mujeres que en hombres.

■ La edad de mayor frecuencia de aparición de la enfermedad es alrededor de los 30 años.

■ La enfermedad es más frecuente en individuos de raza blanca que en los de otra raza.

Etiología y factores de riesgo La distribución de la EM según geografía, sexo, edad, raza u origen étnico ha sido bien explorada en búsqueda de claves para determinar su etiología. Las primeras investigaciones se concentraron en el posible papel de un factor ambiental que varía con la latitud. Hasta la fecha, dicho factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad no ha sido claramente identificado, aunque hay investigadores que continúan creyendo en su existencia. Existe considerable evidencia, basada en la agregación familiar observada, que hay una predisposición genética a la enfermedad. Por otra parte, hay quienes debaten si el principal responsable de su distribución geográfica es la genética o la exposición a un factor desencadenante ambiental. Es relativamente poco lo que se sabe acerca de los factores predictores del curso de esta enfermedad.


La distribución mundial de EM solo puede ser interpretada como un reflejo indirecto de su causa, pudiendo sostenerse la hipótesis de que hay cierto factor ambiental que varía con la latitud y que se puede interpretar por lo menos en tres formas diferentes cuando se investigan claves para una etiología específica. En primer lugar, puede conjeturarse que hay un factor de riesgo ambiental que puede ser más común en los climas templados que en los tropicales. En segundo lugar, podría pensarse que dicho factor de riesgo sea más frecuente en los climas tropicales, donde se adquiere a una edad más temprana y por consiguiente tiene menos impacto. En tercer lugar, este factor puede ser igualmente común en todas las regiones, pero la probabilidad de su adquisición o de la manifestación de los síntomas puede ser mayor en los climas templados, debido a la acción de un factor reforzante o estar reducida en las zonas tropicales a causa de un factor de protección. Entre los factores que se han investigado con más atención se encuentran los siguientes:

■ Infecciones, entre ellas cierto número de infecciones virales, tales como el sarampión y el virus Epstein–Barr;

■ Condiciones climáticas y solares;

■ Condiciones de vida;

■ Dieta y oligoelementos (elementos traza)

En la actualidad está generalmente aceptado que la etiología de EM involucra cierta interacción de factores genéticos y ambientales. La evidencia de la resistencia racial o étnica, el mayor riesgo de que se desarrolle la enfermedad entre miembros de la familia de personas con EM y la elevada tasa de concordancia en gemelos monocigóticos, favorecen la existencia de una contribución genética a la adquisición de la enfermedad. Sin embargo, los estudios de los que se deriva esta evidencia también indican que los factores hereditarios no pueden explicar enteramente la etiología de la EM. Esta afirmación está respaldada por el hecho de que ningún estudio de gemelos monocigóticos que se haya realizado a nivel de población, ha encontrado una tasa de concordancia superior al 30%. Cabe subrayar que el papel de algunos factores ambientales, tales como virus o toxinas, pueden seguir siendo considerados de importancia. Distribución global y regional Desde principios del siglo XX se conoce el hecho de que existe una distribución geográfica desigual de la EM. Se ha demostrado que la prevalencia de EM varía de acuerdo con la latitud y que las tasas aumentan ampliamente a medida que agranda la distancia desde el ecuador, tanto en el hemisferio norte como en el sur. Aunque en esto hay algo de verdad, pasa por alto la compleja interacción de la geografía, los genes y el ambiente que han revelado los estudios epidemiológicos a mayor escala. Como bien lo indicó un reciente meta-análisis de la epidemiología de EM “La información actualizada que se tiene sobre la distribución de EM [en Europa], que muestra muchas excepciones al gradiente norte-sur [de la distribución de la EM] previamente descrito, requiere más explicación que una simple relación entre prevalencia y latitud. Los datos de prevalencia implican que las diferencias raciales y étnicas son importantes por la influencia que ejercen sobre la distribución mundial de EM y que la distribución geográfica tiene que interpretarse en términos de la posible distribución discontinua de alelos de susceptibilidad genética que pueden, sin embargo, ser modificados por el ambiente. Debido a que los determinantes ambientales y genéticos de los gradientes geográficos no son de ninguna forma mutuamente exclusivos, la controversia del factor raza versus el factor lugar es hasta cierta medida, un debate inútil y estéril” (4). Existe un número considerable de publicaciones científicas sobre la relación entre la migración y la prevalencia e incidencia de EM. Los estudios entre países y dentro de un mismo país muestran invariablemente que las personas que se trasladan de las áreas de alto riesgo a las de bajo riesgo tienen una tasa de prevalencia más alta que las de los habitantes de su nueva patria, pero a menudo dicha tasa es algo más baja que la que existe en su país de origen. (Nótese que si esta observación estuviera solamente basada en los datos de prevalencia, pudiera simplemente reflejar el hecho de que es menos probable que las personas enfermas y discapacitadas emigren a otras regiones, y no que exista una exposición menos frecuente a un factor de riesgo o una exposición más frecuente a un factor de protección en su nuevo lugar de residencia. Sin embargo, los datos para los Estados Unidos están basados principalmente en la incidencia y documentan la misma declinación en riesgo que la encontrada en los estudios de prevalencia). Existen pocos estudios de inmigrantes que se trasladan de áreas de bajo riesgo a áreas de alto riesgo, pero la mayoría de los hallazgos indican que los que migran conservan el mismo riesgo que el existente en sus países de origen. Esto pudiera deberse a que llevan con ellos algún factor de protección, pero estos estudios con frecuencia abarcan a inmigrantes que no son de raza blanca de quienes se sabe que rara vez presentan la enfermedad y que podrían ser genéticamente resistentes. Todas las áreas del mundo cuyo nivel de riesgo para EM es de mediano a alto tienen poblaciones predominantemente blancas. En los países en que coinciden poblaciones de raza blanca y de otras razas, las tasas de EM son menores entre las otras razas. Por ejemplo, la enfermedad casi no existe entre los aborígenes australianos, los maoríes de Nueva Zelanda y las personas de raza negra en África del Sur. En los Estados Unidos, las tasas de incidencia y prevalencia son dos veces más altas entre las personas de raza blanca que entre los afro-americanos, independientemente de la latitud. Además, la EM también es menos frecuente entre los indígenas de América del Norte, latinoamericanos y personas de la región del Pacífico Occidental que entre las personas de raza blanca. Esclerosis múltiple en la infancia Aunque la EM es predominantemente una enfermedad de adultos jóvenes y adultos de mediana edad, también es cada vez más evidente que la enfermedad puede ocurrir en niños. El interés y el conocimiento de la EM pediátrica han ido en aumento y en consecuencia, la cantidad de niños diagnosticados también se ha elevado considerablemente durante los últimos 10 años. Por lo menos de 2,5 a 5% de todos los pacientes con EM experimentan su primer episodio clínico antes de cumplir 16 años de edad, aunque esto puede ser una subestimación. En la EM pediátrica, la diferencia de género generalmente no es tan marcada como lo es en los adultos. En los niños, la razón femenina/masculina se acerca más a 1:1 que a 2:1 que es lo que normalmente se cita en adultos. Esto sugiere que, aunque la condición genética de ser mujer puede influir en el riesgo de sufrir EM, éste parece ser mucho mayor después de la pubertad. Una mayor evidencia del papel que juegan los factores ambientales procede de los estudios realizados con los hijos de inmigrantes. Por ejemplo, las tasas de prevalencia entre los hijos de inmigrantes de India, Pakistán y partes de África y las Indias Occidentales, nacidos en Inglaterra, eran mucho más altas que aquellas registradas para sus padres y aproximadamente iguales a la tasa esperada para Inglaterra.


IMPACTO

La esclerosis múltiple tiene un profundo impacto en las funciones sociaales de los pacientes y en el bienestar de sus familias. Diversos grados de menoscabo funcional acompañan generalmente a la EM. Debido a que la aparición es generalmente alrededor de los 30 años de edad, la pérdida de productividad en las personas puede ser significativa. Dicha declinación funcional a menudo interfiere con las oportunidades que tienen las personas con EM para desempeñar sus papeles tradicionales. Por ejemplo, la discapacidad física — complicada por la fatiga, la depresión y posiblemente el deterioro cognitivo — contribuye al desempleo, cuya tasa puede alcanzar hasta 70% entre las personas con EM. Estas, frecuentemente reciben beneficios por discapacidad y bienestar social en reemplazo de los ingresos perdidos. Los pacientes utilizan los recursos de atención médica con mayor frecuencia que la población general (5). Junto con los miembros de su familia, también soportan una carga financiera relacionada con los ajustes que hay que hacer en el hogar, los arreglos para el transporte, y la necesidad de servicios personales adicionales. En un reciente estudio llevado a cabo en el Reino Unido se ilustró bien el impacto socioeconómico de EM en el individuo (6). En este estudio, realizado a nivel de población en el condado de Hampshire, Inglaterra, participaron todos los pacientes que eran casos confirmados de EM y sus familiares. La investigación reveló que cerca del 53% de los pacientes que estaban empleados al momento del diagnóstico, dejaron sus empleos, y en el 37% de los pacientes y sus familias, el estándar de vida declinó como resultado directo de la enfermedad. La capacidad para continuar trabajando en un empleo remunerado o para mantener contactos sociales y actividades recreativas se correlaciona con el curso y la gravedad de la enfermedad y con la función cognitiva. La mayoría de las personas que proveían cuidados a pacientes con EM informó que éstos presentaban síntomas relacionados claramente con patologías orgánicas, ansiedad y síntomas de depresión. La ocurrencia de estos síntomas estaba asociada con la gravedad del trastorno. Las carreras profesionales de 57% de los familiares también se afectaron negativamente a causa de la enfermedad del paciente. El costo económico para la sociedad también es grande (7). Un reciente análisis económico realizado para la Sociedad Australiana de EM (“Actuando Positivamente”) demostró el impacto de la enfermedad en Australia, el cual se considera típico (hasta ahora no se ha publicado ningún estudio de impacto económico global). El estudio australiano encontró que es muy probable que vaya a aumentar la carga de la enfermedad. Se anticipa que la prevalencia del trastorno crecerá en 6,7% durante los próximos cinco años, lo cual significa un aumento más rápido que el crecimiento de la población atribuible al envejecimiento demográfico. El total de los costos financieros de EM en 2005 se estima en más de 450 millones de dólares norteamericanos, lo que equivale a 0,07% del producto bruto interno, a 29.070 dólares por cada persona con EM, o a 23 dólares por cada australiano por año. La capacidad de productividad perdida y el valor de reemplazo de la atención comunitaria informal son los dos componentes más grandes del costo (8). El estudio de Australia destacó los siguientes factores económicos claves:

■ La atención informal en la comunidad de las personas con EM equivale al 43% de los costos totales, con un promedio de 12,3 horas por semana de atención informal requerida para cada persona con EM.

■ Se estimó que el valor de los dispositivos y modificaciones necesarios para la atención de las personas con discapacidad física representan un 4,6% adicional del total de los costos financieros.

■ Las pérdidas en la producción derivadas de la reducción en las horas de trabajo, ausencias temporales, jubilación temprana y muerte prematura son responsables de alrededor del 26% del total de los costos financieros atribuibles a la enfermedad.

■ Se estima que los fármacos para las personas con EM, principalmente interferonas beta, representan el 14% de los costos totales.

■ El alojamiento en casas de reposo corresponde a cerca del 4,3% del total de los costos financieros. De las 730 personas con EM que se calcula que están en centros de reposo (alto nivel de atención), 37% son menores de 65 años de edad.

■ Otros costos de atención de la salud — incluyendo los costos de hospitalización, atención primaria y especializada y gastos de salud asociados — son responsables del 4,4%. Las investigaciones representan el 1,9% del gasto en salud, por debajo del promedio de 2,4%. Las pérdidas sociales que surgen de los ingresos tributarios que se dejan de percibir y las transferencias de pago de asistencia social se estiman en 10,5 millones de dólares o 2,3% de los costos totales en 2005.


La carga de la enfermedad atribuible al sufrimiento y muerte prematura experimentados por las personas con EM, se estima que tiene un costo adicional de 8.968 AVAD (años de vida saludable perdidos), de los cuales dos tercios se atribuyen a discapacidad y un tercio a muerte prematura. ■ En último lugar pero no menos importante, la esclerosis múltiple en Australia causa más discapacidad y pérdidas de vida que todos los casos sumados de dolor crónico de espalda, discos herniados, accidentes co